医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制

医务人员血源性病原体职业暴露预防与控制血源性病原体：指通过存在于血液和某些体液中进行传播，从而引起人体疾病的病原微生物。例如：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、疟疾、梅毒、巴贝虫病、布鲁氏菌病、猪钩端螺旋体病、虫媒病毒感染、回归热、克雅病、人类嗜T淋巴细胞病毒感染、病毒性出血热等30余种。职业暴露：指医务人员在医院内从事临床诊疗、护理和检查、检验等工作过程中，通过眼、口鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。破损皮肤包括皮炎、倒刺、割伤、擦伤、磨伤和痤疮。历史背景100多年以前，人们已经认识到经皮肤暴露于血源性病原体对医务人员是一种职业危险，其中最典型的事例是Semmelweiss和他的同事Koustscha在维也纳的医学院校工作时，不慎割伤皮肤后死于链球菌菌血症。100多年后的今天，医学文献记载了30多种病原体或疾病可通过皮肤损伤传播，事实上，医务人员面对的病原体的数量和种类比人们通常认为的还要多，并且这种情况在将来会更严重，但是尽管如此，大多数病原体却很少引起职业传播，特别是在流行率低的地区。对医务人员危害大、通过血源性职业暴露传播最多的病原体是：HBV、HCV和HIV，其发生职业暴露后平均感染率分别为6～30％、1.8％、0.3％.HBV乙型肝炎是医务人员面临传播危险最大的血源性传播疾病。中国是乙肝的高发区，接种与未接种乙肝疫苗的人群的HBsAg阳性率分别为4.51％和9.51％，一般人群的HBV表面抗原阳性率为9.09％，也就是说10个人中就有一个是HBV携带者。血液传播是乙肝传播途径中最常见的一种。试验证明，HBsAg阳性的血浆稀释1000万倍给易感者注射后仍可引起HBV感染。据报道，0.004ml血液足以使医务人员感染HBV。HBV在医院中最常见的感染途径是针刺和尖锐器械损伤，带HBeAg阳性血的中空针刺伤感染临床乙肝的危险性为30％左右，当HBeAg和HBeAb阳性时，感染率降低10倍。HBV的传播主要依赖于:（1）暴露的类型-------针刺、皮肤黏膜接触（2）体液类型----------血液、唾液（3）来源的感染性----病毒浓度（4）暴露者的敏感性HCV中国疾病预防控制中心传染病疫情报告数据显示，近年来，丙型肝炎发病人数逐年上升，据卫生部公布的数据显示，2011年全国HCV的发病数为173872例，是2005年的3倍多，人类对丙肝普遍易感，我国丙肝的感染率一般为3％，受血者或接受血液制品，血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达50～60％。国内外学者根据流行病学的研究认为，HCV的传播途径50％可通过血液，10％可通过性接触，40％仍不十分明确。医务人员在特定的环境下，被感染的机会大大增加，且感染后约有半数病例可形成慢性肝炎。据报道：被HCV污染的锐器刺伤感染HCV的比率为1.8％。HIV2011年11月中华人民共和国卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合发布的《2011年中国艾滋病疫情估计》报告显示，截止2011年底，估计中国存活HIV感染者和艾滋病患者78万人，女性占28.6％，全人群感染率为0.058％。据报道，因针刺伤而感染HIV只需0.1ml血液。职业暴露后感染HIV的危险性主要取决于以下几方面：皮肤黏膜接触血液、体液量的大小；接触时间长短；造成表皮损伤的针头粗细、类别；刺伤的深度；所接触的病毒浓度高低；所暴露的人员的免疫功能。血源性职业暴露常见情况1护理人员：在给血源性病原体（如HIV\HBV\HCV)感染者或病人抽血、注射时，被针头刺伤；或其伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性；血源性职业暴露常见情况2外科或妇产科医生在给血源性病原体感染者或病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；口腔医生在给血源性病原体感染者或病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；血源性职业暴露常见情况3血库或化验室的工作人员被带有血源性病原体的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被血源性病原体污染的血液、含血体液；血液透析人员的伤口接触到携带血源性病原体的感染者或病人的血液、含血体液；不会发生职业暴露的情况不直接接触血液和感染性体液的情况下给携带血源性病原体的感染者或病人做常规体检接触到携带血源性病原体感染者或病人的尿液、汗液、粪便、泪液和携带血源性病原体感染者或病人谈话，握手针刺伤是医务人员感染血源性传染性疾病的主要途径。护士、检验技术人员及医生是发生针刺伤及潜在感染血源性疾病的高危职业群体。血源性病原体职业暴露前预防措施1血源性病原体职业暴露前预防措施：1、管理控制：对于医务人员血源性感染职业暴露的控制与预防，需要法制化。只有在法律的保护下，医务人员血源性感染职业暴露的问题才能得到较好的预防与控制。卫生部2004年4月颁布了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》，2009年颁布《血源性病原体职业防护接触防护导则》规定了血源性病原体暴露的预防措施、个人防护用品以及职业暴露后的评估、预防及随访等要求，但由于其强制性不够，没有明确其处置费用由谁来承担，导致各省市医疗机构对于医务人员暴露后处置落实情况有很大差别。血源性病原体职业暴露前预防措施22、安全器具的推广：如有刺伤防护装置设计的锐器（装有减少职业暴露事故的内置安全构件的锐器）、无针系统、钝头针等。3、接种疫苗：乙肝疫苗用于HBV的预防；目前无有效的疫苗可预防HCV和HIV。4、行为控制：又称工作实践控制，是指通过员工的行为管理控制职业危害的发生，通常是以提出具体做法的方法以避免（如回套使用过的针头）或推动某种措施（如使用适当的容器处理锐器）的执行。血源性病原体职业暴露前预防措施2---锐器盒使用规范锐器盒的选用：（1）根据医疗护理操作所使用的锐器选择大小合适的锐器盒，锐器可以完整放入。（2）锐器盒符合以下要求：耐用、防穿刺、防渗漏、内装的针头、玻璃碎片等不能刺穿锐器盒。（3）所选用的锐器盒为整体黄色。（4）锐器盒外表印刷有医疗废物警示标识。锐器盒使用（1）锐器盒组装正确，盖子严密。（2）锐器盒尽可能放在靠近工作场所的醒目位置上，以方便安全使用。（3）锐器盒放置在护理人员随手可及的位置，不需要二次分拣后才放入。（4）可移动式的锐器盒放在腰部高的位置为宜。血源性病原体职业暴露前预防措施2---锐器盒使用规范（5）护理人员操作完毕后锐器直接放入锐器盒，在从操作完毕到放到锐器盒中间隔时间越短，就越能有效避免针刺伤。（6）锐器盒不要放于工作车底层，护士弯腰放入锐器，视线被遮挡，非常容易导致在放入过程中被刺伤。（7）锐器盒不能放在地上、较高物体的表面，或是儿童和意识不清患者能拿到的地方。（8）如果是安装在患者房间内的锐器盒，从地面到锐器盒开口的高度以132～142cm为宜。（9）指定个人或小组负责对锐器盒的常规检查，并维护每一个区域中的锐器盒。被指定的人员要常规监测锐器盒的标记线，并在利器装满到标记线之前更换。这样可以减少锐器的溢出。血源性病原体职业暴露前预防措施2---锐器盒使用规范（10）所有使用锐器的员工都要携带锐器盒。携带锐器盒时应该使用手柄，或是用托盘携带较小的锐器盒，禁止把锐器盒靠着自己的身体。（11）医疗机构要禁止非锐器类废弃物放入锐器盒。非锐器废物会增加锐器盒的处理费用，并在锐器盒打开的时候产生不安全的隐患。（12）在使用新的锐器盒前，应培训员工如何使用锐器盒。并将持续的培训纳入年度预防锐器伤培训中。锐器盒的生产商和医疗机构共同合作，进行安全的锐器丢弃培训。锐器盒的更换与移出（1）锐器盒禁止装满。锐器到达标记线时就更换锐器盒，滿3/4时应该更换。血源性病原体职业暴露前预防措施2---锐器盒使用规范（2）确保锐器盒在丢弃前已经关闭并锁好不能被再打开，并且标签完整。（3）使用后的锐器盒由运送人员从医疗废物产生地按照规定的时间和路线送到医疗机构内部的暂时储存地。（4）锐器盒在暂时存储地应有专人管理。（5）不要为了预防渗漏，把锐器盒放在黄色袋子里丢弃。（6）锐器盒移出前若发生穿透或泄漏的可能，应将其放入第二层容器中，第二层容器的要求同第一层容器。（7）不能徒手打开、清空或清洗重复使用锐器盒，以避免引起操作者的皮肤损伤。（8）锐器盒移出存放区时或更换时应先盖好容器，防止在处理、储存和运输过程中发生内容物的溢出和外露。血源性病原体职业暴露前预防措施35、个人防护用品的使用个人防护用品（PPE）是指一系列的屏障设备和呼吸设备，单独或联合使用，以保护黏膜、呼吸道、皮肤以及衣物避免接触到传染性物质。医务人员应掌握医院感染“标准预防”的基本原则和具体措施，并能根据情况，在必要时采取适当的额外预防措施。血源性病原体职业暴露前预防措施3---个人防护用品使用手套：手套能明显降低病原体双向传播的危险，既保护患者又保护医务人员。在发生针刺伤或其他锐器伤时，使用手套保护医务人员避免血源性传播疾病HIV、HBV、HCV等感染的程度尚不明了。但使用手套可以减少锐器表面46％～86％的血液，因此，在发生刀片割伤或实心针刺伤时可以明显降低血液暴露量。使用双层手套可以降低最内层手套被刺破的机会。口罩：可用于保护医务人员，避免其脸部（特别是鼻）接触到感染性血液或体液。与其他不完整的皮肤一样，口鼻和眼睛黏膜对进入的传染性物质非常敏感，因此使用口罩是非常重要的。那些可能产生血液、体液、分泌物、排泄物喷溅或喷雾的操作如气管内吸痰、支气管镜检、侵入血管的操作等，都需要使用面罩或口罩和护目镜。血源性病原体职业暴露前预防措施3---个人防护用品使用护目镜和面罩：目前已经有大量的证据证明HIV、HBV和HCV很容易通过黏膜传播，而大部分外科医生都努力避免针刺伤的发生，却很少注意减少患者血液或体液飞溅入眼的概率。隔离衣防护鞋围裙血源性病原体职业暴露前预防措施----预防职业暴露的安全工作实践1、在涉及针或其他锐器的操作开始之前（1）确保执行操作所必需的设备在伸手可及的范围内。（2）评估工作环境，有足够的照明和空间来执行操作。（3）如果将在操作中使用多个锐器，组织工作区（如使用托盘程序）。（4）确定锐器盒的位置，如果是可移动的，应尽量靠近使用点，以便立即处置锐器。（5）评估患者是否不配合、狂躁或意识不清。在必要时获得其他工作人员或家庭成员的援助，以协助平息或抑止患者。（6）告知患者操作中避免任何突然的移动，以防碰撞锐器伤害医务人员。血源性病原体职业暴露前预防措施----预防职业暴露的安全工作实践2、在涉及针或其他锐器的操作过程中（1）保持视觉与操作地点和锐器位置接触。（2）当处理裸露锐器时应知悉周围环境中的其他人员，以免误伤。（3）工作人员之间不要用手传递接触锐器，可通过预定的中立区或托盘用于放置和取回使用的锐器。当锐器被放置在中立区时应口头通知。（4）避免回套针帽，如必须回套应使用单手技术或固定装置。3、在清洁过程中目测检查操作托盘，或其他表面（包括病床），包含废弃物中有无锐器存在，其可能在离开后造成损伤。血源性病原体职业暴露前预防措施----预防职业暴露的安全工作实践4、处置期间（1）目测检查锐器盒有无溢出。（2）确保正在使用的锐器盒足以容纳整个锐器。（3）避免徒手关闭开启锐器盒，切勿将手或手指放入锐器盒内。（4）当处理锐器时，应保持双手在锐器尖端之后。（5）如果处置针头与连接管，应防止管道反冲导致伤害。5、处置后（1）搬运之前目测检查，清除溢出的锐器。（2）如果锐器盒满溢，应更换新的锐器盒，并使用镊子或钳子取出凸出的锐器，并将其放置在新的锐器盒内。（3）检查锐器盒外面有无锐器凸出，如有应排除危害。（4）保持锐器盒在安全的区域等待最终的处置。6、处置不当锐器（1）如在工作环境中遇到处置不当的锐器应仔细、小心处