医务部工作开展情况

医务部工作开展情况一、病历管理1、运行病历质控。依托医院信息化系统，设置关键环节质控点，从病历书写的及时性、完整性、真实性出发，实时监控全院所有运行病历，每周通报检查情况，督促相关科室人员整改反馈，将检查结果记入医师档案，对问题严重的科室及个人给予相应处罚。2、输血、危急值等重点病程监控。利用信息化与人工相结合的方式进行，重点查看输血原因，输注成分、血型和数量，输血过程情况观察，输血后疗效评价等内容是否完整记录；接到危急值报告后是否及时记录，是否详细处置措施。3、主治医师电子病历质控。医务部将病历质量评价表嵌入电子病历，要求主治医师在电子病历系统对经管病历进行质控，每月统计主治医师的病历质控情况并进行通报。（存在问题：在电子病历上进行病历质控流于形式，只能获取质控率，目前尚未对主治医师自评病历的质量进行进一步的质控。）4、归档病历质控。每季度组织一次归档病历内涵检查，考核对象为全院住院医师，每位医师抽取2份病历，联系考核专家，统计考核结果，并对考核结果进行分析总结，包括甲、乙、丙级病历占比分析，较前几个季度的对比分析，主要存在问题统计等，形成病历通报，考核结果纳入住院医师个人技术档案，作为聘任凭据。（存在问题：归档病历检查数量庞大，检查周期长，考核结果通报较滞后。）二、医疗安全1、围手术期医疗安全。医务部采取不定期检查和专项检查的方式，对术前医患沟通、风险评估、手术安全核查、手术部位标识、病历书写等环节进行检查，并将检查情况予以通报和扣罚。2、不良事件管理。对临床科室关于危重、抢救、疑难患者及存在医疗纠纷隐患的报告予以分类并及时指导，提早介入，将可能导致纠纷的医疗隐患及时排除。对于重大疑难手术及请院外专家来院手术的报告予以备案统计。3、医疗纠纷处理。接到患者或家属投诉后，联系科室主任了解情况，必要时约定具体时间由科室出面与患方沟通。并根据情况引导患方申请第三方调解或鉴定。同时做好来电来访的登记工作，并对上级部门转来的信访函件，认真调查，及时回复。三、医师管理1、院内学习。每月组织内科病例讨论会，由内科各科室轮流提供病例，同时邀请相关科室专家从不同学科的多个角度进行点评，提高医师的临床思维能力。不定期邀请院内外专家，开展临床常见病诊疗、抗菌药物使用等专题讲座。2、医师技能考试。每年组织以心肺复苏、体格检查和技能操作为主的医师实践技能考试，要求所有45岁以下主治及住院医师参加考核。3、医师定期考核。根据卫计委医政处的文件规定，开展医师定期考核工作，过程包括考核名单整理、通告发布、医师基本信息审核、组织考试、统计成绩及报送上级部分。（存在问题：医师定期考核流程较繁琐，临床医师对考核的认识不足，积极性不高，工作周期长。）4、总住院医师管理。每年组织2批总住院医师上岗，担任时间为1年，期间实行24小时住院工作制度，每周6天。总住院医师统一实行跨专业轮转培养，内科医师须在重症医学科、心内科、呼吸内科、急诊科等专业轮转培训；外科医师除在重症医学科培训外，还结合科室需求到相应专业培训。医务部通过准入和准出两个关口，层层考核，结合不定期查岗，确保培训时间和培训质量。四、医疗管理1、临床路径管理。（1）坚持临床路径病种选择科学化。通过对前期试点工作的统计、总结、分析，对可实施临床路径的病种进行科学和动态调整。目前全院实施的临床路径共计28个专业124个病种，2016年累计增加4个专业，新增44个病种，更新优化80余个模板。（2）做好总结通报工作。按照科室及医疗组定期进行数据统计，并在院周会及综合信息平台上通报定期通报；对执行欠佳的科室下发整改反馈通知书，以督促医护人员整改落实。（3）做好人员培训。采取分科室培训的方式，医务部与信息管理中心人员进入临床一线，针对住院医师、规培医师、进修生、研究生、实习生等一线医师进行路径操作培训，并听取临床医师路径实施过程中存在的困惑与难点，给予现场解答与解决；不断优化路径，提高信息化运行的质量。（存在问题：如何解决路径过程中临时缺药的问题。）2、抗菌药物管理。利用信息化手段对抗菌药物指标进行监测，并联合药学部对抗菌药物处方进行点评并对不合理处方进行通报，对部分科室发布整改通知书。同时下到抗菌药物使用不合理现象较多的科室进行临床宣教，实地沟通，指出问题、要求整改，追踪整改结果。（存在问题：医务部虽对抗菌药物使用情况进行通报，对科室发整改通知时，下临床科室等多方位的管控，但是抗菌药物使用强度仍然较高。）3.日间手术管理。制定《福建省立医院日间手术管理办法》，成立日间病房，开放床位20张，提供医、护、麻一体化的服务模式，制定出标准化流程及规章制度，严格实施手术准入，麻醉准入，主刀医生准入制度，落实术前评估、麻醉后评估、出院评估，建立术后随访和各项应急预案，以确保医疗安全。目前已开展22个日间手术病种，我院将继续增加病种，并及时对日间手术的进展情况进行分析，进一步做好日间病房管理工作。（存在问题：日间手术的病历书写规范及日间手术的准入管理。）4、新技术、新项目管理。对科室提交的新技术、新项目的申请，按照医疗技术临床应用管理的要求进行审核、备案，对符合要求的予以批准开展，对提供的材料不完整或者诊疗服务上存在瑕疵的，要求科室进行整改、补充，确保新技术、新项目的安全性。5、ICD-9手术编码。医务部与临床各科室协作，对医院的ICD-9手术编码名称进行修订，汇总各科室对国家手术操作编码的审核及修改意见，增加各科室常用手术名称，形成医院的ICD-9手术操作编码库。（存在问题：临床科室反映编码名称与临床惯用名称不符，在编码库中查找不到相应手术名称，影响工作效率，同时由于名称不符导致手术统计数据出现偏差。）五、医政管理1、妇幼卫生管理。（1）规范《出生医学证明》管理，严格落实签发、换发、补发手续，做好废证管理工作，配合妇产科填报出生证季度配发表、废证表等相关报表。（2）做好产前诊断管理工作，严格落实依法执业，不定期选派相关科室人员培训进修，做到所有人员持证上岗。配合产前诊断办公室，做好产前诊断数据收集统计工作。（3）开展危重孕产妇监测工作，督促相关科室认真填报《孕产妇个案调查表》。（4）严格规范孕14周及以上施行人工终止妊娠管理。（5）完成艾滋、梅毒、乙肝及住院分娩报表等10多种妇幼报表的收集与上报工作，及时按月按季度完成相关妇幼调查。（6）规范母婴保健技术服务许可，严格各类资质管理，杜绝无证执业。2、放射诊疗管理。（1）定期开展辐射安全与防护监督自查自纠工作，及时发现可能存在的安全隐患，及时整改。（2）做好放射工作人员的健康体检工作，体检资料归档管理。（3）按要求定期开展放射工作人员培训，规范操作、树立防护意识。（4）开展放射工作人员个人剂量监测工作，建立进入与退出机制，监测档案统一管理。（5）严格依法执业，管理各类放射相关许可证件。3、政府指令性任务。根据上级卫生行政部门的要求，医务部协调派遣专家参加省“两会”、海交会等大型会议的医疗保障任务，义诊、女兵体检等各类公共卫生任务，台风、泥石流等灾害的紧急医学救援任务，下乡、援疆、援藏等对口支援任务。六、其他医联体建设。医务部牵头，人事处、继教办、门诊部等多部门合作，通过对口支援、下乡义诊、进修培训、双向转诊等渠道开展具体工作，实现上下分开、资源共享、能上能下的诊疗格局。医务部2016.10.26