医学--21世纪充满挑战和机遇的学科

234第六章医学－－２１世纪充满挑战和机遇的学科第一节医学科学发展态势一、医学模式转变医学已从单纯医学模式到生物－医学模式转变到今天的社会—心理—生物—医学模式。因此医学科研及医疗卫生服务必须从生物学单方位研究及治疗转变到心理、社会、生物学全方位的研究及治疗，重视社会、心理、生物因素对健康和疾病的综合作用和影响，特别重视前二种因素的作用。精神(心理)卫生已成了21世纪卫生工作的重大课题。有60%～70%的人处于没有疾病却感觉不健康的“第三状态”(Thethirdstatus)或称“亚健康状态”(Subhealthstatus)。我国死亡人数中，有70%是死于心身疾病。一项调查表明，癌症患者发病前6个月受到巨大精神刺激者占52%，性格急躁者占60%，忧郁者占56%。15%内科门诊病人的躯体疾病是精神因素引起的。神经病患者发病率已从80年代的22.21%上升到90年代的33.1%，其中有直接社会、心理因素的占72.29%。各年龄段都有其特有的社会、心理问题，青少年的学业竞争，以致有些无法对付而走向绝路；青年人的激烈竞争，日本就时有“过劳死”的发生；中年人的家庭、婚姻、经济、就业等，有所谓“下岗综合征”者；老年人的“退体综合征”、“空巢综合征”等都与社会、心理因素有关。我国心理障碍发病率达5%，即6000万人。江泽民总书记在党15大报告指出：“要提倡健康文明的生活方式，不断提高群众精神文化生活的质量”。八十年代以来，现代医学临床医疗模式也发生了改变，由以经验为基础转变为以证据为基础。以经验为基础的医疗模式，是以医生的临床经验为主要依据，观察的终点指标为“不满意终点”，而不是“满意终点”。例如，用心痛定治疗急性心肌梗死，观察的终点指标是“症状缓解”，而不是“寿命延长”。又如，评价抗心律失常的药物疗效，是以用药前后室性早搏等心律失常消长的情况为标准。评价降血压药物疗效的标准是用药前后血压的变化。这一切都涉及治疗对病人预后即死亡率的影响。于是，由于“心痛定”降血压效果明显，价廉、副作用少，据此经验，心痛定成了国内外极为广泛应用的降压药物，国内不少医生还把它列为治疗急性心肌梗死和心力衰竭的首选药。可是，新兴证据医学(Evidancebasedmedicine)证明，这种降压作用快而强的药的安全性存在问题，可能增加病人心肌梗死与死亡的危险。这种发现是因为现代医学临床医疗模式与传统的“经验模式”在临床对药物的评价方法不一样。在“经验模式”下，临床对药物的评价可由一家或数家医院由少数医生观察几235十个病例即可完成。这显然是不完善、不准确，欠科学性的。证据医学的临床评价药物，大多为多中心、大规模、前瞻性、随机双盲的研究，需要对成千上万的疾病人群进行长达3～5年甚至更长时间的追踪观察。大多为跨国界的几十家或百家医院参加，而且设有安慰剂对照组。观察的终点目标为延长寿命与否。经验模式与证据模式比较可以发现，在美国，凭经验治疗心律失常导致病人意外死亡的人数，超出了美国航空史上所有空难死亡人数与朝越两次战争死亡人数的总和。频发复杂的室性早搏是心肌梗死预后不良的独立危险因素，人们企图通过干预室性早搏改善病人的预后。可令人感到意外和失望的是，80年代CAST试验的中期结果表明，使用抗心律失常药物虽然能有效减少病人早搏症状，然而其猝死率与总死亡率却是使用安慰剂病人的2.5～3倍！相反，β阻滞剂对室性早搏的疗效虽然远不如常规使用的抗心律失常药物，但却显著降低了心肌梗死后病人的猝死率、再梗塞率和总死亡率。与此同时，证据医学证明，溶栓治疗对于降低急性心肌梗死病人的死亡率效果明显。他汀类降脂药物如舒降之等对冠心病一级与二级预防具有重大作用，血管紧张素转换酶抑制剂可使心力衰竭和心肌梗死病人的预后获得重大改善。所以证据医学的临床医疗模式是现代临床医学史上的新的里程碑，它将大大有益于人类的健康长寿。二、疾病谱、死亡谱的转变从以单纯生物病原因素明显的急性传染病过渡到社会、心理等多因素作用或影响明显的慢性疾病。目前全国平均每天约1.3万人死于慢性非传染性疾病，占全国总死亡的70%以上。人类卫生保健已经历了两次革命。(一)第一次卫生保健革命：1.对象急性传染病寄生虫病2.武器(1)预防接种：1796年琴纳发现痘疫苗，1978年消灭天花，1988年第41届WHO大会提出全球消灭脊髓灰质炎。要求：美洲区－1990非洲区－2000欧洲区－2000东南亚区－2000用的是口服疫苗、乙肝的阻断也只有寄希望于疫苗。(2)杀虫灭菌1865年巴斯德发明灭菌术，使外科克服了三大障碍的一大障碍。每一天灾人祸的发生，必须采取杀虫灭菌措施，才能控制传染病的发生。(3)抗菌药物1928年弗来明发明的青霉素，在二战时与原子弹齐名为两大发明。1935年磺胺问世2361941年Volkman发现链霉素，使结核从此由不治变为可治。(二)第二次卫生革命1.对象(1)心身疾病：癌症、心血管疾病等多因素多阶段发病的慢性病已成为最主要的疾病和死亡原因。(2)退行性疾病：由于人口老龄化，糖尿病、老年痴呆、骨质疏松、帕金森氏病等已成为下一个世纪重点研究及防治的疾病。2.武器(1)社会医学(2)心理医学(3)行为科学我国十大死因排序为：①心脏病；②脑血管病；③恶性肿瘤；④意外死亡；⑤呼吸系病；⑥消化系病⑦传染病；⑧泌尿系病；⑨神经精神病；⑩内分泌病。1997年武汉第9位上升到第8位，呼吸系病与吸烟有关，消化系病与饮酒、暴食有关。前3位死因，占总死因的60.3%。在这些死因中，不良生活方式和不良行为(吸烟、饮酒过量、不当的膳食和缺少体力活动)在致病因素中占44.7%。比前几年的统计升高了7个百分点。前几年统计的影响因素：生活方式与行为37.73%环境因素20.04%生物学因素31.43%保健服务制10.80%据流行病学调查显示，所有癌症的诱因35%与饮食有关，其中90%的胃、大肠癌与饮食有关；50%的宫体、胆胰、乳腺癌与饮食有关。如能改善饮食与控制吸烟，癌症发病率可降低70%。有关专家向癌症患者建议每日膳食：一个水果，二匙油，三种蔬菜，四碗粥，五杯汤水，六种蛋白。彭佩云在1996年10月26日全国卫生科技大会闭幕式上说：“我国正处于第一次卫生革命和第二次卫生革命相互交叉与逐步过渡的时期。第一次卫生革命所承担的控制、消灭各种传染病、寄生虫病、地方病的任务还没有完成；第二次卫生革命所要防治的很多重大疾病的技术还有待发展。要完成如此艰巨的任务，必须依靠科技进步”。即使处于第二次卫生革命时期，某些新老传染病和寄生虫病的威胁仍然相当严重。1.已控制的传染病还会死灰复燃(1)结核：原是不治之症，称白色瘟疫，自链霉素问世，PAS、雷来封、利福平、乙胺丁醇等相继合成，已成为可治之症，美国在80年代初甚至认为本世纪末可以消灭结核，但是由于：①近20年世界许多地区政策的疏忽，使结核防治系统遭到破环甚至消灭；②结核病和HIV的恶性联系从而使结核病暴涨；③近十年在人口出生率高的地区，儿童已达结核高死亡率的年龄段；④多种抗药性菌株(MDS-TB)的产生。使结核在1984年开始以每年23710%的速度增加，成为公共卫生上严重的问题，据估计每年全球有2000万例结核病感染，死亡300万，全球已有5亿感染者。WHO1993年4月22～23日在伦敦提出“全球结核病紧急状态宣言”。我国结核病600万，每年死亡23万。美国1986年采取行动，方案为DOT(DirectlyObservedTreatment)，1994年下降到1984水平。WHO1995年提出结核控制战略，内容包括：①控制传染源(stopTBatthesourse)；②直接监督治疗(DirectlyObservedTreatment);③短程化学治疗(ShortcourseChemotherapy)，简称DOTS。有人认为：DOTS是二十世纪公共卫生的重大突破。(2)性传播疾病(SexTransmissionDiseases,STD)(3)病毒性肝炎：现已发现７种甲型:感染率8.09%乙型:感染率9.75%丙型:感染率3.20%丁型:感染率1.15%戊型:感染率17.2%庚型:1997年4月中国医科大人民医院首次发现TTV:军事医学科学院微生物流行病研究所王海涛教授，运用现代分子生物学技术，最近在我国检测出第七种肝炎病毒—非甲非庚病毒(TTV)感染者，并从感染者血清标本中克隆出病毒的部分基因片断，测定了核苷酸的序列。这种病毒是DNA病毒，可经输血传播，还可能存在其它传播途径。2.新的传染病还会出现60年代出现库鲁病(Kuru)，70年代出现军团病(Legionelosis)，80年代出现艾滋病(AIDS)。自1981年美国医师Gottlib在新英兰医学杂志报导4例浆细胞肺炎(PCP)以来，艾滋病已在全球漫延，WHO统计，1996年HIV感染者已达2260万，累计有2940万人，病例超过840万，死于AIDS总人数640万。从80年代的美非转移，到90年代的非亚转移，WHO预测，到2000年亚太地区的HIV感染者和患者总数将超过1000万人，因此，未来亚洲防治HIV感染将是一个十分艰巨的任务。在亚太地区，澳、柬、日、中、马、新、菲、韩、巴布亚新几内亚和越南等10个国家共确诊的AIDS达16.8万，HIV感染者250万。人类疯狂地破坏热带雨林，打开了原生的病毒库，于是巴西暴发了奥罗波凯症，1.1万人发病。旅游的南斯拉夫人感染了马尔堡病。亚非迁移的难民引起几十万人流行登革热。避暑的美国人造成了汉塔病的大传播。一连串的大规模流行病在公共卫生不发达的国家肆虐：巴西的萨比西病、墨西哥的霍乱、印度的鼠疫、扎伊尔的埃博拉病……。发达国家和地区也同样遭殃，进入1996年2月份英国的“疯牛病”搅得嗜吃牛扒的英国人人心惶惶；1997年香港的“禽流感(H5N1)”，使最喜欢吃鸡肉的香港人忧心忡忡。1997年3月我国在重庆发现了国内外罕见的棒杆菌，60多人感染。此病表现为青霉素过敏，注射部位红肿化脓，引流后也长期不愈，长达2～3月之久。238三、健康概念的扩展1948年，世界卫生组织(WHO)成立伊始，就对健康下了个比较全面的定义：“健康不仅是没有疾病或虚弱，而且是身体、心理和社会上的完满状态”。这是医学模式转变为现代的社会－心理－生物医学模式的重要标志。但是，人群能达到WHO的健康标准的只5%，因此，有些医学家认为可以把这标准放低一点，改为“心理和社会上能良好适应”。达到这一标准的也只有15%。不过，已确诊有病，明显属于不健康者仅占人群的15%。这样，在健康和不健康两者之间状态的人群，实际上还是大多数，医疗保健界将此状态称为亚健康(Subhealth)或次健康，前苏联学者称它为第三状态，亦有谓之中间状态、游离状态、游移状态和灰色状态等。据估计，处于此种状态的人群占25%～28%，这是医疗保健品市场的潜在消费者。亚健康状态的进一步发展，就出现轻度心身失调，表现为疲劳、失眠、胃口差、情绪不稳定，此时谓之潜临床阶段，约占人群的1/3。其特征是：(1)三种减退：活力、反应能力、适应能力的减退；(2)三高一低：接近临界水平的高血脂、高血糖、高血液粘度和免疫功能偏低。潜临床阶段的进一步发展，就到达了前临床阶段，此时机体已有病变，但症状不明显，或未求诊断，或一时查不出来。此阶段约占人群的10%。可见健康与疾病之间有一个潜移默化的发展过程，即健康→亚健康→潜临床→前临床→疾病。实际上，许多自称无病之人，说不定已处于疾病的前期阶段。因此疾病的防治，应贯彻于整个生命过程。WHO专家指出：20世纪，85%的医生从事诊治工作。21世纪，85%的医生从事关注病前状态的工作。坐在医院等病人求医者只15%。健康不单纯是无病，而是一种社会、心理、躯体的和谐状态。由此今后的医疗卫生服务面临四个扩大：1.由生理服务扩大到心理服务，护理模式也从功能性护理→责任制护理→系统化整体护理。2.由医疗服务扩大到预防服务：积极的健康观和开展“三级预防”工作是贯彻我们卫生工作“预防为主”方针的具体体现。一级预防是针对危险因素的预防，这是降低癌症、心血管疾病发