咳嗽的诊断与治疗

咳嗽的诊断与治疗陕西中医学院临床医学院内科学教研室田正良咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为慢性支气管炎或支气管炎，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。一、咳嗽的分类和原因按时间分为3类1·急性咳嗽:＜3周，普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。一、咳嗽的分类和原因2·亚急性咳嗽:3-8周，最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻炎、哮喘等。一、咳嗽的分类和原因3.慢性咳嗽:＞8周。慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。二、病史与辅助检查1.询问病史和体格检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。二、病史与辅助检查2·相关辅助检查:(1)诱导痰检查；早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟细胞学检查。嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。.二、病史与辅助检查(2)影像学检查;X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。二、病史与辅助检查(3)肺功能检查;通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。二、病史与辅助检查(4)纤维支气管镜;可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。二、病史与辅助检查(5)食管24hpH值监测；能确定有无胃-食管反流(GER)，是目前诊断GERC最为有效的方法。二、病史与辅助检查(6)咳嗽敏感性检查；通过雾化方式使受试者吸大一定量的刺激物气雾溶胶颗比刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸人进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。二、病史与辅助检查(7)其他检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应，注疾病和确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断(具备以下4条标准)(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)，伴或不伴发热。(2)流泪(3)咽喉部有刺激感或不适。(4)胸部体格检查正常。普通感冒的治疗治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物(1)减充血剂:伪麻黄碱等。(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:抗组胺药。首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等；如右美沙芬或可待因等。亚急性咳嗽的治疗最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎哮喘等。治疗以抗感染及对症为主。四、常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗常见慢性咳嗽的诊治(一)咳嗽变异型哮喘（CVA）临床表现:刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征。无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。常见慢性咳嗽的诊治诊断:1.常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。2.肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。常见慢性咳嗽的诊治CVA的诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率＞20℅。(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA的治疗治疗原则与哮喘治疗相同。大多数者吸入小剂量糖皮质激素加B2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6-8周。（二）鼻后滴流综合征（PNDs）由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流人声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。（二）鼻后滴流综合征（PNDs）临床表现：咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。PNDs鼻后滴流综合征的诊断1发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。2鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。3有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。4检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石观。5经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs鼻后滴流综合征的治疗依据导致PNDs的基础疾病而定。(1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感首选第一代抗组胺剂和减充血剂第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。PNDs鼻后滴流综合征的治疗第二代抗组胺剂，氯雷他定或阿斯米挫等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物，丙酸倍氯米松或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1-2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，改善环境、避免变应原EB(嗜酸粒细胞性支气管炎)一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB的临床表现慢性刺激性咳嗽常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。EB的诊断(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0·03。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸人糖皮质激素有效。EB的治疗EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250-500)或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸人剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-2Omg，持续3-7d。胃-食管返流性咳嗽(GERC)因胃酸和其他胃内容物反流迸人食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。GERC的临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、暖气、胸闷等。常在饭后1h出现，卧位、弯腰或腹压增加加重。早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。GERC的诊断诊断标准:(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。(2)24h食管pH值监测。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。GERC的诊断对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：(1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)伴有GER症状，如反酸、暖气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC的治疗(1)调整生活方式；(2)制酸药(3)促胃动力药；(4)如有胃十二指肠基础疾病，(5)内科治疗至少3月。2-4周显效。(6)反流手术治疗其他慢性咳嗽的病因(一)慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。其他慢性咳嗽的病因(二)支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。其他慢性咳嗽的病因(三)变应性咳嗽(AC)临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC。变应性咳嗽(AC)临床表现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。变应性咳嗽(AC)的诊断(1)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;;血清总lgE增高;咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。变应性咳嗽(AC)的治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸人或短期(3-7d)口服糖皮质激素。感冒后咳嗽感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短朗试用吸入或者口服糖皮质激素治疗力口10-20mg泼尼松(或等量其他激素)3-7d。支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，可伴有结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干哆音。X线胸片无明显异常改变。结核分枝杆菌培养可阳性。CT显示支气管病变征象较X线胸片为感。确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。(ACEI)诱发的咳嗽发生率约在10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。心理性咳嗽小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%-10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。其他少见病因支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全。慢性咳嗽病因诊断程序原则:(1)重视病史包:括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。(2)根据病史选择有关检查，由简单到复杂。(3)先检查常见病，后少见病。(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。慢性咳嗽病因诊断程序1·询问病史和查体:通过病史询问缩小诊断范围，有时病史可直接，提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEl类药物。2·X线胸片检查:建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者，可根据病变的形态，性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。慢性咳嗽病因诊断程序3·检测肺通气功能+支气管激发试验以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1-2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。慢性咳嗽病因诊断程序5·如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测，高度怀疑者可进行经验性治疗。6·怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清ⅠgE和咳嗽敏感性检测。慢性咳嗽病因诊断程序7.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。8·经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。七、常