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第三章医学伦理学的理论基础本章重点1、生命论的发展阶段及主要内容2、医学人道主义的核心内容3、医务人员应当具备的美德4、熟悉各理论的特征和现实意义一、医学伦理学理论的指导作用二、对医学行为的辩护作用三、对伦理原则的辩护作用医学伦理学基础理论的作用第一节人性论一、人性与人性论所谓人性就是一切人的共同性，也就是人生固有的本性，是人之为人的本质规定。人性论就是关于人的共同本质的理论，是对于人的本质规定的看法，是对何为人性或人的本质的认识和总结。一切科学与人性总是或多或少地有些联系，任何学科不论与人性离得多远，它们总是会通过这样或那样的途径回到人性。——英国著名哲学家休谟二、中西方思想家关于人性的认识（一）我国古代思想家关于人性的认识1、性善论代表人物孟子“人性之善也，犹水之就下也。人无有不善，水无有不下……人皆有不忍之心……无恻隐之心，非人也；无羞恶之心，非人也……恻隐之心，仁之端也；羞恶之心，义之端也……人之有是四端也，尤其有四体也。”2、性恶论代表人物荀子“人之性恶，其善者伪也……今人之性，生而有好利焉，顺是，故争夺生而辞让亡焉……用此观之，然则人之性恶明矣，其善者伪矣。”3、有善有恶论代表人物世硕认为人生来就有善恶两种不同的本性，而要保持和发扬这种先天的本性，则在于养。4、无善无恶论代表人物告子“性无善与无不善也……性犹湍水也，决诸东方则东流，决诸西方则西流。人性之无分于善与不善，犹水之无分于东西也。”（二）西方思想家关于人性的认识1、动物性——人性源于自然感性的人人的本性就是追求感官快乐，逃避痛苦，欲求一切于已有利的东西，人生就是一个无限追求个人欲望满足的历程，就是一些人反对另一些人的战争。2、理性——人是源于自由理性的人认为理智让我们具有智慧，理解什么是普遍德性，指导我们的行为，使我们成为善良的人。3、神性——人的是超越自然神性的人此观点根植于人类宗教信仰、哲学精神和仁爱精神人的心理是神的精神在人身体上的表现，人性原本通于神性，追求道德不过是反求心灵世界、观照神灵、获得辨别善恶的知识，从而选择善的行为。三、马克思主义的人性论它是建立在唯物史观上，更具科学性，有着更高的价值追求。1、提示了“人”的质的规定性，马克思讲：人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和。承认人的自然性是社会性和精神性的基础，强调人的本质在于它的社会性。2、马克思主义人性论最大的特点、最具科学性的一点是他将人性论建立在人的实践活动上，从而解决了人们抽象空洞地进行性善与性恶，自然人、理性人和道德人之间的争辩。马克思指出：人的思维是否具有客观的真理性，这并不是一个理论的问题，而是一个实践的问题。3、把人的本性与人的全面发展紧密联系起来。马克思认为：人的自由全面发展是社会进步的最终目的和根本标志。第二节生命论一、生命神圣论1、生命神圣论是指强调人的生命至高无上、神圣不可侵犯的伦理观念及其理论。它追求的是生命的数量，反对对人的生命过程进行干预，反对对人口数量和质量实施控制。强调任何情况下都要尊重人的生命，只要是人，无论正常还是有缺陷或是受精卵，都要无条件的活下去，并采取一切手段维护、保存和延长人的生命。2、生命神圣论的评价（1）历史意义从道德的角度强化了医学的宗旨，有利于唤醒世人尊重、关心、重视人的生命的良知，有利于医务人员树立“救死扶伤”的神圣理想。为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础。推动了医学科学职业的产生的发展。（2）局限性缺乏人类成熟的理性基础。生命神圣论最终发展到生命绝对神圣观，不利于以控制人口数量、提高人口质量为主要内容的计划生育工作的开展。生命神圣论是一种抽象的生命观，具有较大的模糊性和矛盾性。事实上并非一切状态的生命都是神圣的，这应当取决于生命价值与生命质量的统一；生命神圣论只重视个体生命的意义而忽视了作为人类整体利益的重要性。在现实中导致了大量医学伦理难题。如能否控制人口、能否停止对患者的抢救、能否对生命进行研究、能否器官移植等。二、生命质量论1、生命质量论就是根据人的生命质量的优劣来确定生命存在有无必要的理论。主张人类应该具有更高的生命质量，应根据生命质量的高低和主次来决定对生命的取舍，主张对高质量生命的人给予更多的保护。主要质量指个体生命的身体或智力状态的好坏。根本质量指与他人在社会和道德上相互作用上的生命的意义和目的。操作质量指利用智商或诊断学的标准来测定智力和生理状况所得的结果。2、生命质量论的评价（1）积极意义是人类思想观念的巨大进步，更加适合现代医学科学发展的实际情况，有利于医疗资源的合理配置，有利于减轻患者的痛苦以及家人和社会的负担。为临床医疗抉择提供了理论指导。医务人员在考虑治疗方案时，应首先努力提高患者的生命质量，并力争最好的生命质量。为当前的人口、环境、生态政策和避孕、人工流产、节育、遗传咨询等措施提供了理论依据（2）历史局限只把患者当成“自然人”、“抽象人”，忽视了人的社会性。即低生命质量形式存在的某些患者对家人和社会所发挥的精神激励价值。对生命质量认识的历史局限性。如对“绝症”的认识。首先，“绝症”是一个历史概念，随着医学的发展，绝症患者将有可能被治愈；其次医学的发展离不开医疗实践，如果因为患者的生命质量低就放弃治疗，将无法找到参与医疗实践的患者，医学将无法发展与进步。三、生命价值论1、生命价值论就是根据生命对自身和他人、社会的效用如何，而采取不同对待的生命伦理观判断生命价值高低和大小，主要有两个因素：一是生命本身的质量；二是某一生命对他人、社会和人类的意义。生命价值论从人的自然属性和社会属性相统一的辩证立场出发，实现了生命神圣、生命质量与生命价值的有机统一，从而构成现代生命伦理的核心理念。2、生命价值观的现实意义为我国的人口政策提供了伦理依据为人类的生育控制措施提供了伦理依据为人类停止对不可救治患者的抢救提供了伦理辩护为对生命进行研究提供了伦理依据为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据第三节人道论一、现代医学人道主义医学人道主义是指在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的尊重患者的人格与权力、同情和关心患者、维护患者利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。强调把医学看成是全人类的事业，坚决反对利用医学残害人类的行为或作为政治斗争的工具；医学人道、人权的思想内容更加全面而具体。二、医学人道主义的核心内容1、尊重患者的生命“为挽救患者生命，要有一种坚忍不拔的意志和不畏艰难、不辞劳苦的精神、就是对病势垂危的患者，哪怕只有百分之一的希望，也要付出百分之百的努力去挽救。”——《医德规范》2、尊重患者的要格尊重患者的人格和就医权利，特别是对精神病患者、麻风病患者、性病患者，以及残疾患者的尊重更体现了人道主义的精神。尊重患者人格的两个依据：患者不仅具有正常人的权利，而且还有一些特殊的权利尊重患者人格是提高医疗质量及效果的必要要求，要对患者负责，尊重患者的信仰、要格和风俗习惯3、尊重患者的权利和生命价值医疗中应当排除非医疗（如政治、经济、文化、宗教）的干扰，让每个患者都能人道地、平等地实现医疗目的。三、医学人道主义的评价1、医学人道主义的伦理意义医学人道主义以关心同情患者、治病救人、重视患者的生命价值为宗旨，以预防疾病、保障人类身心健康为目的。如果医学的发展失去了人道主义精神的引领，那么医学就不再是人学，也必将导致医学偏离最初与最终的社会功能和崇高目的。2、医学人道主义的局限单纯医学人道主义对医务人员的约束力，导致医务人员个人正当利益，致使医德观念淡化，对个人物质利益追求的现象日趋凸现，进而导致各种医患冲突增多。医学人道主义所关注的尊严、权利和价值受到了严峻的挑战，这不仅影响了医患双方的利益，也影响了医学的发展和社会的和谐。3、人道与功利相结合的新型医德观新型医德观保证了传统医德精华的存在，要求医务人员仍然以人道主义的态度对待患者。仍然强调医务人员对患者的同情心、责任感，肯定了医务人员对健康所承担的道德责任和道德义务，强调医者与患者之间的沟通和交流，避免了由于新技术发展所导致的医患之间关系的物化；强调医务人员必须把患者的生命放在至高无上的地位上。它兼顾了社会、患者与医者的利益，既考虑医疗行为对患者个人的后果，又始终把社会利益放在首位。人道与功利主义的医德观，既发扬了人道主义的长处，又弥补了纯功利主义的不足，两者相互补充、相互协调，既使传统的义务论在新形势下继续发挥作用，又适应了社会和医学科学发展的新情况，这是社会进步和医学科学发展的必然选择。第四节美德论一、医务人员应具备的美德仁慈仁爱慈善，同情、关心、爱护和尊重患者诚挚坚持真理，忠诚医学科学，诚心诚意对待患者公正公平、公道地对待患者及其权利节操扬善抑恶、坚定遵循医学道德规范严谨对待医学和医术严肃谨慎、一丝不苟二、医德品质的养成重视树立理想的人格典型注重医学道德教育通过医学道德教育、道德评价等活动创造良好的道德成长环境，在帮助医务人员理解和认识医德规范体系的基础上培养医德情感，提高医德判断和选择能力，把社会的道德要求变成医务人员的自觉意识加强医学道德修养和实践训练医务人员只有通过自我教育和社会实践活动，才能把外在的道德要求转化为个人的内在需要。第五节义务论1、义务是人们意识到的，自愿承担对社会、团体和他人的道德责任。包括法律义务、政治义务、道德义务等。道德义务的特征：人们履行道德义务是不以获得对应的权利和报偿为前提的人们履行道德义务不是外部的强制，而是建立在行为者的自觉自愿的基础之上的，是行为者的一种道德责任感道德义务涉及的范围广泛，涉及社会领域中所有具有效用的行为2、义务论的内容医学道德义务是医学界的职业道德责任。它既是医务人员对患者、他人和社会应尽的道德责任，是社会道德在医疗工作中的体现，又是患者和社会对医务人员的职业要求。其基本的责任主体是医务人员；责任客体是服务对象，基本的责任客体是患者。3、医德义务的特点（与医学法律义务相比）医德义务依靠非权力强制力量维系医德义务的履行不以获取权利为前提医德义务涉及的范围广泛4、医德义务的内容救死扶伤、防病治病、减轻痛苦、维护健康、延长寿命、提高生命质量5、义务论的意义有利于医务人员明确自己的职业责任，可以使医务人员认识自己对社会、对患者应承担的责任，并在医疗活动中加以实现可以使医务人员提高自己的思想境界，愉快地履行自己的职责，全心全意为人民服务义务论所包含的道德义务是经过历史检验的，对调节人际关系、社会关系是非常有用的道德规范和原则，在医患关系方面发挥着重要的作用6、义务论的局限性义务论只强调行为的动机，否认行为的结果在道德判断中的作用。动机与效果是辩证统一的关系，义务论割裂了两者之间的联系。义务论面临着对个人尽义务和对社会尽义务之间的矛盾。义务论忽视了医患双方义务的双向性，它只强调医务人员对患者及服务对象的绝对性和无条件性，而忽视了患者及服务对象应尽的义务。第六节效果论1、效果论主张判断评价人的行为道德与否的唯一根据，是只看行为的结果。凡行为结果给行为者及其相关人带来好处，或带来利大于弊的行为，则是道德的，否则就是不道德。效果论的特征：注重效果，不管动机行为前权衡利弊，只做有利于结果的事立足个人，推衍到他人与社会2、功利论功利论指判定人的行为在伦理上正误的标准是依据该行为的后果的一种伦理理论。行为功利论把行为的价值是否带来有效用的后果作为判定人的行为在伦理上正误的标准。规则功利论认为判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用，或正效用大于负效用。3、公益论公益论主张人们在进行道德评价时，应当从社会、人类和后代的利益出发，从整体和长远的角度来评价人们的行为，只有符合人类的整体利益和长远利益的行为才是道德的。4、公益论的主要内容兼容观：一是满足广大人民群众的日益增长的健康和保健的需要；二是提高全社会，即中华民族的整体健康水平。兼顾观：任何医疗行为都应当兼顾到社会、集体、个人的利益。社会效益观：经济效益与社会效益并重、社会效益优先的原则。典型案例美国女植物人被拔去了进食管夏沃2005年