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2020/1/4医学伦理学第四章医学伦理学的基本原则、规范与范畴第一节医学伦理学的基本原则救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。救死扶伤，防病治病，实行社会主义医学人道主义，全心全意为人民身心健康服务。四个基本原则尊重有利不伤害公正（一）不伤害原则不伤害原则：指在诊治过程中不使病人的身、心受到伤害的原则。这个原则不仅应用于蓄意伤人的行为，也应用于无心之过。就人与人交往来说，“不伤害”至少就是不能使他人因为自己的行为而受到损害。严格来说，这还不是美德，而只不过是人与人之间最低限度的互不侵犯。而在医事上，你面对的是一个本来就不健康或早已因病痛苦不堪、残缺不全的生命，“不伤害”就是至少不要因己之为使他的情况更糟。不伤害原则的相对性不伤害原则的相对性：有时伤害是不可避免的。一般地说，凡医疗上必需的，或是属于医疗适应症的范围，所实施的诊治手段都是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对病人是无益的、不必要的或者禁忌的，而有意或无意的强迫实施，使病人受到伤害，就违背了不伤害原则。（二）有利原则含义：指医务人员在医疗实践中对病人履行有利的德行，以保护病人利益、促进病人健康，增进病人幸福为目的的伦理原则。（也称行善原则或施益原则）有利原则要求对医务人员行为对病人确有益处，在利害并存时，要给病人带来最大的益处和最小的伤害。——“两害相权取其轻”与“两利相权取其重”案例美国迈阿密市发生了一起不寻常的诉讼案件。有个名叫爱琳的女婴刚出生就被发现患有严重疾病，一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，肿物液体有可能流到脑中就将造成致命感染或畸形发育；而实施手术，女婴的下肢有可能麻痹甚至终生瘫痪。爱琳的父母经过考虑决定放弃，说“我们要想到孩子的前途，如将来受到什么样的社会压力和心理压力，以及对我们的负担。”最后他们决定不动手术，让孩子自生自灭。可是医生却有不同意见，认为动手术更有利于孩子，说手术有可能使爱琳活得长久些。爱琳的父母和医院方面请求法官公断。不伤害/有利原则病人的利益有没有标准？何为病人的最大利益===最小伤害？（三）尊重原则指医务人员要尊重病人及其自主性的伦理原则。它只适应于能够做出理性决定的病人——具有自主性的人。尊重病人的自主性：1、尊重病人的自主选择权；2、尊重病人的知情同意权；3、保护病人的隐私；4、尊重病人的人格；案例这样尊重患者选择权？2007年７月４日下午，１岁零９个月的男童龙圳在深圳家中意外被簸箕的钢管从肛门插入身体约３０厘米。下午３时３０分，孩子首先被送到深圳市儿童医院，要住院时被医生告知“肠镜坏了”。随后，龙先生抱着孩子，又辗转深圳另外四家大医院，无一愿意接收小龙圳。直到７月５日凌晨１时３０分，孩子又返回儿童医院上了手术台，却已回天乏术。如果没有耽误这１０个小时，这个把“深圳”取进自己名字的孩子，还会不会夭折在这个他喜欢的城市？思考案例中如此尊重患者的选择权能否得到伦理辩护？存在什么问题?2007年11月21日15点40分，22岁的李丽云在“丈夫”肖志军的陪同下来到朝阳医院京西分院就诊，产科医生向肖志军交代其妻目前病情危重，随时危及母胎生命，应马上实施剖腹产。肖志军在手术同意书上签字拒绝实施手术。就在医生与肖志军僵持的四个小时里，18点30分，胎儿死亡，19点30分，孕妇李丽云死亡。经法医鉴定，李丽云死于妊娠晚期患肺炎，继发重度肺水肿最后呼吸衰竭。案例尊重是否等于完全“听命”于患者？尊重病人的自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的道德责任，绝不意味着完全听命于病人的任何意愿和要求。在一定的条件下，为了病人也需要“医方做主”。医方做主全权做主：在选择医疗决策时，事先不征求（不能征求或不宜征求）病人意见，而由医方全权代替病人做决定。授权做主：在选择医疗决策时，先征得病人或其家属同意或者授权，然后由医方代替病人做原则性决定。在什么条件下，医方做主是合理并且是必需的？1、病人没有自主意识，病情又十分危急，需要立即进行处置和抢救，来不及获取病人家属知情同意；2、病人病情危重，本人和其家属将治疗权全权授予医生；3、病人患有对他人、社会有危害的疾病而有不合理的要求和做法；4、病人和其家属错误行使自主权，所做的错误决定明显对病人的健康和生命有严重危害，或者家属的代理决定明显违背病人自己的意愿时，医方可以行使干涉权。《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。案例某司机在车祸中受重伤，被同行的人送到附近一家医院抢救。经查：病人多发性骨折，多脏器破裂；如不及时手术，就会使病人死亡。手术需要亲属签协议书。可病人的同行者谁也不敢代替家属签名。这时，主刀医师的上级医生签了协议书，表示承担责任。经过医务人员的全力抢救，病人脱险。一对夫妇抱着白喉病的患儿来医院求治，患儿因呼吸困难，医生决定马上做气管切开手术，但患儿父母不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医务人员反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抢过抱到手术室，患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有的权威劝服患儿父母，并实施了手术。患儿得救，患儿父母给医务人员下跪致谢。请对此案进行伦理分析。案例（四）公正原则1、含义：公正原则即指公平正义的原则。2、形式公正：对相同的人相同对待，不同的人不同对待。（古希腊哲学家亚里士多德首先提出的）在医疗实践中，这个原则主张类似的个案以同样的准则处理，不同的个案以不同的准则加以处理。3、内容公正：根据一些标准进行分配，比如依据个人的地位、能力、贡献、需要、疾病的科研价值等分配相应的负担和收益。案例有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。后来，医生给那个小学生开了住院单，这是否符合医学伦理原则？第二节医学伦理的基本规范一、医学伦理的基本规范（一）医学道德规范涵义和形式1、涵义：规范即“约定俗成或明文规定的标准”，也即规则的意思。医学道德规范是医学道德原则的具体体现，是指依据一定医学道德理论和原则而制定的医德意识和行为的具体标准。2、形式：戒律、誓言、宣言、誓词、法典、守则。（二）医学伦理学规范的内容中华人民共和国卫生部在1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》：1、救死扶伤、忠于职守。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。2、平等交往、一视同仁。尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。3、举止端庄、文明服务。语言文明、态度和蔼，同情、关心和体贴病人。4、廉洁行医、遵纪守法。自觉遵纪守法，不以医谋私。5、诚实守信、保守医密。为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私与秘密。6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。中国医学生誓言健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我自愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终生。二、医学道德规范的作用1、在体系中处于主体地位：是医学伦理准则体系中的重要组成部分；是医学伦理原则的主要体现者；是医学道德范畴的直接指导者，规定着医学道德范畴的实质内容和价值指向。2、医学道德评价作用——评价的直接尺度3、实施管理的作用——主要机制4、对道德实践个体的作用——进行医学道德修养的主要内容和标准。王雪原：直面自己的良心2005年6月1日～8月6日，70多岁的翁文辉在哈尔滨医科大学附属第二医院心外科重症监护室（简称ICU病房）住院2个多月后去世，共耗资550多万元，包括住院费近140万元以及外购药品费用400多万元。2005年11月下旬，翁文辉的主治医生王雪原在中央电视台《新闻调查》节目中，曝光了这起天价医药费事件的一些内幕。王还透露，在他接受调查组询问之前，ICU主任给他打电话说：你现在站在人生的十字路口，说什么不说什么，自己要想清楚。哈医大第二附属医院心外科ＩＣＵ主任于玲范1.“病房化验调查结果明细表”中，化验报告单为1902次，收费汇总单却是2030次。2.翁文辉没有糖尿病，可血糖化验（收费）达565次，平均1天近9次。3.2005年7月5日～8月4日，医院给翁文辉输入各种液体1吨多。输入液体总量最多的一天近170公斤，相当于一名正常成年男性体重的2倍。4.2005年7月30日，1天输血94次，输血总量至少9400毫升，相当于一个成年人全身血液总量的2倍以上。病人死后还有化验单,病人过敏的药出现在收费单上.5.翁的儿子说：自己花费几百万元给父亲外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞。进口药品“珍怡”禁止给有肿瘤症状的患者使用，而ICU病房主任于玲范坚持给父亲使用。于玲范主任解释，“翁文辉的病太重，家属又要求全力抢救，代价必然是高额医疗费。我们不但没多收翁家钱，还少收了不少......”2006年4月29日，中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委联合调查组对哈医大二院有关违纪违法问题的查处意见。哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问题：一是违反规定乱收费。通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等手段，多收医疗费用20.7万余元。二是心外科ICU主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，伪造并组织有关医护人员违反规定大量涂改翁某的医疗文书。三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。心外科ICU存在医嘱、特护记录、收费单中药品数量互不相符和部分医嘱单非医师本人签字的现象，使用未经国家审批的进口药品，对自购药品没有与患者家属之间的交接、核对及退药手续；物价科、医务科没有认真履行相应的监管职责。四是对患者家属的投诉采取的措施不力，处置不当，造成了恶劣的社会影响。据悉，上海在《上海市医疗机构开展准分子激光手术基本规范》中就严格要求：手术用的刀片必须做到一把刀片只能用一个人，刀片编号应贴在手术记录上。“按照严格的规范，刀片不应该重复使用！”由于每把角膜手术刀片成本价都要500多元，所以很多医院都昧着良心多次重复使用该刀片以节约成本，牟取更高利润。基本上每把刀片都会使用6－8次，甚至有的医院使用了17次之多。已有因交叉感染造成了患者失明的个案。媒体的爆料让从众多市民胆战心惊。案例住院一天吸氧72小时☺28个小时海珠区杨先生的母亲肾功能衰竭住院，他说，住院2个月，住院每日清单上发现并纠正的收费错误就有10多次。6月10日，每日清单上显示收了72小时的吸氧费。“是人都知道，一天24小时，怎么可能收72个小时的收费呢”。杨先生跟医院理论，医院第二天就把账单上多扣的钱返还给他了。杨先生出示的收费账单上面，还有一天的吸氧时间是28个小时，杨先生再去核对，护士长给他改过来了，第二天的清单上，退还他4小时的吸氧费。一台剖腹产用了200双手套家住海珠区新港中路的李女士生孩子只住了三天医院，结账出院检查了一下每日住院清单，她发现，账单上记录，她住了9天院，多收了6天的床位费。找到医院，李女士拿到了医院多收的600多元床位费。在财务部那里，她遇到一位年轻夫妻拿着住院清单，对窗口的收费员说：“做个剖腹手术，用了200双手套，有没有搞错！”夫妇俩大吵大闹，引起很多人围观。第三节医学伦理学的基本范畴范畴：构成医学伦理学学科的基本概念。一、权利与义务:指