咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法

1咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（征求意见稿）（2012年11月21日）总则第一条根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》、陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》、陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》和《陕西省人力资源和社会保障厅关于转发＜关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见＞的通知》等文件精神，结合我市实际，制订本办法。定点制度与医疗保险费用结算第二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。第三条市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。第四条二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。第五条医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。第六条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。住院基本医疗保险待遇第七条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡(社会保障卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡（社会保障卡）直接结算。第八条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中2的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品费用个人先自付的比例为5%（门诊特殊病除外）。中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。第九条定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。第十条材料费用由参保职工个人先自付20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）后，按基本医疗保险政策规定支付。第十一条1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，参保职工按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。第十二条参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。第十三条医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准为：三级20元/床.日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心6元/床.日。第十四条以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为普通疾病。第十五条住院起付标准金（市级统筹地区、异地人员普通病）按定点医疗机构级别设定，具体标准见下表：定点医疗机构住院起付标准金定点医疗机构级别住院起付标准金（元）第一次住院第二次住院第三次及以上住院三级970850730二级420300180一级（含挂社区卫生服务中心的一级）22015080社区卫生服务中心1609020第十六条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用在起付标准金以上、基本医疗保险年最高支付限额以下部分，基本医疗保险基金按下表规定支付：检查费（元）个人先自付比例（%）1000—3000（含3000）203000-8000（含8000）308000以上403第十七条城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表规定的标准执行（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）：医院级别医疗费用限额病种名称三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基本医疗保险基金支付限额（元）个人自付（元）鼻中隔偏曲手术治疗5500495055045004050450白内障超乳+晶体植入（单侧）4000360040032302907323白内障囊外+晶体植入（单侧）3400306034030002700300甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)3800342038033002970330甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)4500405045037003330370慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)300027003002400216024020001800200慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)330029703302700243027023002070230胆囊腹腔镜切除术6300567063057005130570胆囊切除术540048605404800432048044003960440急性阑尾炎手术治疗450040504503900351039028002520280急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术5000450050044003960440冠心病冠状动脉造影术6500585065059005310590冠心病支架置入（一个支架）3300029700330032000288003200定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）在职退休三级9092二级9294一级、社区卫生服务中心94964冠心病支架置入（二个支架）4500040500450044000396004400冠心病支架置入（三个支架）5700051300570056000504005600冠状动脉搭桥术（不停跳）5000045000500048000432004800冠状动脉搭桥术（停跳）5900053100590057000513005700永久单腔起搏器置入2600023400260024000216002400永久双腔起搏器置入4100036900410039000351003900心脏射频消融术1400012600140013000117001300锁骨骨折钢板内固定术（单侧）395035553953590323135932602934326锁骨骨折钢板内固定术（双侧）587052835875340480653448904401489肱骨干骨折手术（单侧）10790971110799820883898290008100900肱骨干骨折手术（双侧）157901421115791437012933143713400120601340股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）979088119798900801089083007470830股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）156801411215681426012834142613500121501350股骨干骨折手术（单侧）11500103501150105009450105096508685965股骨干骨折手术（双侧）170001530017001600014400160014500130501450胫骨干骨折手术（单侧）815073358157400666074068906201689胫骨干骨折手术（双侧）12620113581262114801033211481084097561084髋关节脱位切开复位术（单侧）618055626185620505856250504545505髋关节脱位切开复位术（双侧）8680781286878907101789720064807205骨盆骨折手术1200010800120010900981010901010090901010胸腰椎骨折手术1450013050145013200118801320人工半髋关节置换（单侧）1400012600140012700114301270人工半髋关节置换（双侧）2200019800220020000180002000人工全髋关节置换（单侧）2100018900210019100171901910人工全髋关节置换（双侧）3500031500350031800286203180人工膝关节置换（单侧）2200019800220020000180002000人工膝关节置换（双侧）3600032400360032700294303270卵巢肿瘤手术(单侧、良性)5800522058050004500500卵巢肿瘤手术(双侧、良性)6500585065057005130570子宫肌瘤手术治疗630056706305000450050033002970330异位妊娠腔镜治疗6500585065052004680520异位妊娠手术治疗5500495055042003780420前庭大腺囊肿手术治疗250022502501600144016012001080120乳房肿瘤手术治疗(单侧良性)2800252028023002070230乳房肿瘤手术治疗(双侧良性)3600324036031002790310睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）340030603402900261029025002250250睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)390035103903400306034030002700300精索静脉曲张高位结扎术280025202802300207023019001710190精索鞘膜积液鞘膜切除术290026102902400216024020001800200前列腺增生手术（汽化电切）6800612068060005400600肛瘘手术治疗4500405045038003420380210018902106痔疮手术治疗330029703302800252028014001260140冠心病支架置入三个以上者，基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。可纳入医疗保险支付范围费用低于基本医疗保险基金支付限额时，基本医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担）：病种结算疾病名称包含材料材料费用限额（元）冠心病支架置入（一个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、一个支架(11500元)20200冠心病支架置入（二个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑导丝(290元)、两个支架(11500元*2)31700冠心病支架置入（三个支架）穿刺鞘(220元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990元)、三联三通(95元)、环柄注射器(160元)