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2014年度肿瘤二科品管圈活动方案一、成立品管圈小组圈长：李花艳圈员：杜利、陈梅、李佳、谷麦、粱梦茜、王丽莉辅导员：朱娟二、讨论圈名：日新圈三、设计圈徽四、活动精神：1、发挥每人的聪明才智2、更加大力创造积极向上的工作氛围活动目的：1、提高护士长的管理能力和领导力，提高工作绩效。2、提高护士的品质意识、问题意识及改善意识。3、可达成全员参与、全员品质管理及自主管理的功效。4、可使圈员们自动自发，做事更主动积极。5、可培养优秀的管理人才。6、可使全面品质管理推行更加落实。五、确立活动主题：正确维护中心静脉导管，降低感染率。六、活动计划书：（一）分析现状，找出存在的问题1、背景：中心静脉导管在我科应用非常广泛，但中心静脉置管属侵入性操作,易引起感染,其中导管相关性血流感染是最常见的严重并发症。由于中心静脉导管相关性血流感染可引起患者住院时间增加、费用增加、显著增加医疗支出、增加患者的病死率,所以我们需重视其预防,查找原因,做好预防措施,杜绝中心静脉导管相关性血流感染的发生。2、现状：从科室2013年9月成立至今，中心静脉置管130例（cvc），发生导管相关性感染6例，感染率为5%。3、提出目标：正确维护中心静脉导管，将导管相关性血流感染降至3%。（二）该问题产生的原因分析，见表1例数年龄原因分析干预措施172患者因素1、免疫抑制提高患者免疫力2、白细胞降低遵医嘱予以升白细胞药物3、有严重的并发症减少并发症发生350-62医护人员因素1、穿刺次数多严格对操作者进行培训，减少穿刺次数，提高穿刺成功率2、执行无菌操作和手卫生不严组织学习，加强培训，严格执行无菌操作和手卫生3、冲封管不规范组织学习，加强培训，每人均做到正确冲封管。患者因素医护人员因素素管理因素导管相关性血流感染发生的原因与导管留置时间有关与导管留置时间有关4、导管维护不当组织学习，加强培训，每人均能做到正确维护导管。256-60与导管留置时间有关导管留置时间大于2月缩短导管留置时间在2月内012345患者因素导管留置时间长医护人员因素例图16列发生的原因及相应例数图2导管相关性血流感染发生原因分析（鱼骨图）（三）找出主要的影响因素：1、医护人员执行无菌操作和手卫生不严。2、导管维护不当。3、导管留置时间过长。4、质控、监管力度不够。（四）制定措施，提出行动计划：1、针对医护人员执行无菌操作和手卫生不严的问题，制定实施对策：（1）、专业培训对中心静脉置管的维护和使用。（2）、开展业务学习和操作考试,达到理论和操作水平的提高。（3）、杜绝临床经验不足的医护人员单独操作,以保证导管使用的安全性。（4）、严格执行手卫生规范。2、针对导管维护不当的问题，制定实施对策：（1）、制定正确的导管维护护理举措。（2）、组织专项业务查房，提高护士业务能力（3）、操作示教正确冲封管方法。（4）、人人考核知识掌握情况。（5）、人人考核冲封管操作。（6）、人人知晓正确的导管维护方法。（7）、品管圈成员专项检查落实。3、针对留置导管时间过长的问题，制定实施对策：（1）遵医嘱按时拔管，留置导管时间不超过2月。（2）医护人员加强与病人和家属的沟通，做好宣教，以取得配合。4、针对质控、监管力度不够的问题，制定实施对策：（1）、加大监管力度，不定期抽查。（2）、认真落实导管维护。（五）实施行动计划时间内容负责人地点完成情况2014年1月导管相关性血流感染发生原因分析，提出整改措施朱娟示教室1月30日已完成2014年2月对医护人员进行知识教育和专题培训。提高医生护士质量安全意识。朱娟示教室2014年3月制定正确的导管维护方法，并组织学习，培训。组织专项业务查房，提高护士业务能力。操作示教正确冲封管方法。专业培训对中心静脉置管的维护和使用。护士加强与病人和家属的沟通，取得配合。缩短导管留置时间。朱娟示教室2014年4月人人考核知识掌握情况。人人考核正确中心静脉导管维护方法。朱娟示教室2014年5月专项检查落实情况朱娟示教室（六）评估结果1、以2013年9月至今的情况作出线状图为基础，2、2014年每月进行统计汇总（按进程进行），3、按季度汇总分析，并作出线状图。4、评估内容（1）评估措施是否产生预期结果，目标是否实现。（2）定期评估实施效果，使用柱状图等管理工具展示统计分析结果。（3）原始资料：病历记录、检查记录表、参加检查人员、检查方式、检查结果。（4）汇总材料：检查材料汇总（图标，文字）。（七）、评价1、做结论时间：三个月、半年、一年。在时间节点对项目进行的情况进行总的汇总，分析经过各项措施的执行和落实，该项目是否得到有效改进或提高。2、作出结论：建立长效机制，将有效措施标准化并在科室推广实施。肿瘤二科2014年2月