医学教育及中国医学教育改革的现状

医学教育及中国医学教育改革的现状医学教育的历史源远流长。人类在与疾病斗争的过程中建立了医学，为了把长期积累起来的医疗经验传给下一代，便产生了医学教育。起初是以师带徒的形式，随着知识量的扩大和对医务人员需要量的增加，学校形式的医学教育便应运而生。中国早在公元443年刘宋王朝已设立了官方的医学教育机构；公元9世纪,意大利萨列诺医学校开始闻名于世。一定社会的医学教育要受到一定社会的政治和经济的制约，并且直接受到卫生和教育事业发展水平的影响。与此同时，医学教育反过来又对它们产生不可低估的影响和作用；为社会培养医疗保健人才，保护社会劳动力；把医学知识和经验世代积累下来，传授下去，实现医学知识的继续和再生产。20世纪50年代末、60年代初在欧洲出现了终身教育的思想，认为教育是个人一生中连续不断地学习的过程。在这种思潮的启发下，目前国际上医学教育界比较一致的看法是，一个医生接受医学教育也是一个终身过程。这一过程可分为三个阶段：基本医学教育，即医学院校教育,学生在学校中接受的是基础教育；毕业后教育,医学生从医学院校毕业以后，在所学得的基本知识和技能的基础上，接受专业化培训，使所学知识和技能朝着某一专业方向深化；继续医学教育，是在完成毕业后教育以后,为跟上医学科学的发展,继续不断掌握新知识、新技术的终身过程。这三个性质不同的教育阶段应紧密地衔接，形成连续统一的医学教育过程。中国医学教育的历史中国的医学教育始于南北朝，至今已有1500多年的历史。19世纪以后，西方医学传入中国,外国教会在各地陆续办起医院，进而招收学徒,创办医学校，西方新医学教育引入中国。1866年美国教会在广州创办了博济医学校，1881年清政府在天津开设医学馆,继之,1903年在北京京师大学堂内增设医学馆。这以后全国各地建立许多医学院校。中华人民共和国成立后，基本上确立了初等、中等、高等、研究生和进修教育等形式的教育结构，形成了一套完整的多层次的医学教育体系(见表)。在发展现代医学教育的同时,又奠定了中医药教育基础,发展了边疆和少数民族地区的医学教育。医学课程设置18世纪后，生物学理论、显微技术的建立和应用，奠定了近代实验医学的基础，以生物学为带头学科的生物医学模式形式并逐渐在医学中占据了统治地位，直接影响到医学领域的各个方面。医学教育随之形成与之相适应的课程体系，包括：①公共基础课，包括人文和社会科学课程，对学生进行文化和品德教育；②普通基础课，包括生物学、物理学、化学、数学等自然科学课程，为学习医学打基础；③医学基础课，关于人体正常及异常的形态结构和功能的学科，以及治疗预防的基本理论知识，为学习临床医学打基础；④医学临床课。其教学安排是以学科为单元，遵循循序渐进的原则,先一般后医学,先基础后临床，将整个教学过程划分为三个阶段。一为医前期，设置公共基础课和普通基础课，学生基本上不接触医学。有的国家将这一阶段教学作为医学预科放在综合性大学中进行；中国、日本、苏联、东欧国家则在进入医学院后第1～2年中学习。二为临床前期，开设医学基础课，医学生开始学习医学的基础理论知识和技能，但不接触病人。课程按人体正常形态结构和功能→生物致病因子→病理形态和功能的病变→药理学理论知识等顺序安排。三为临床期，开设医学临床课并进行教学实习，课程结束后，安排一年左右的生产实习，以实习医生（护士）的身份参加临床工作。这种传统的教学模式沿袭多年，至今仍为中国以及多数国家的多数医学院校所采用。它属于学科课程教学。每一学科均根据培养目标的要求，把该门科学的浩繁的内容加以适当的选择、合理的组织和排列，使之适合于医学生的接受水平。学科设置的顺序，则根据各学科之间的内在联系加以安排。学生获得的知识较为系统、完整，教学形式与中学相似，学生易于适应；教师的业务专长与所担负的课程一致,教材易于编写。经验证明,这些优点有利于保证教学质量。但这种教学模式以学科为基础，致使课程门数过多，内容往往重复，学生负担过重；各学科界限分明，基础课与临床课截然分开，不利于医学生早期接触医学、早期接触病人，早日接触社会。针对上述问题，自50年代开始，国内外有少数医学院校开始试行综合课程，强调理论联系实际，学以致用，从实际工作需要出发，打破原有学科的框框，打破基础和临床的界限，将有关学科的知识联系起来，或加以合并，或重新综合。这有两种形式：①水平综合型。在医学基础课范围内，按人体的器官系统作横向综合，如人体正常结构与功能的综合；异常结构与功能的综合；在临床课程范围内把各学科的内容以症状为中心加以横向综合。②垂直综合型。不仅打破学科界限，而且打破基础与临床的界限,按器官系统,或以疾病、或以症状、或以临床工作常见的典型问题为中心加以纵向综合。这种教学形式尚在试验之中，许多问题有待解决。医学教育的改革正方兴未艾。总的趋势是：①医学教育面临着医学模式的转变。现代医学随着疾病谱、死亡谱的改变，随着新健康观念的形成，已从传统的生物医学模式向现代的生物心理社会医学模式转变。这种转变对医学教育提出新的要求，医疗保健人员需要具备适合新医学模式的知识结构和智力结构。为此，则需要加强预防医学和群体医学的教育，需要增加人又和社会科学的课程，如心理学、社会医学、医学伦理学、医学社会学等等；采取适当措施使医学生早日接触临床，早日接触社会，开阔医学生对疾病、对社会的观察能力，提高了解病人和防病治病的能力，增强做社会保健工作的能力。②加强培养医学生的智能,提高他们独立思考,独立工作能力和自学能力。为此,提倡适当减少必修课,增加选修课和讲座；压缩课堂时数，增加自学时间和课外活动；改变灌输式教学方法，调动师生双方积极性，实行启发式教学；改进实验实习课，加强技能训练；指导学生自学和小组讨论；帮助学生充分利用图书资料和声像教材进行学习；有的学校试行以问题为中心，以小组讨论为主的教学形式。③增强终身教育观念，把基本医学教育、毕业后教育和继续医学教育结合起来。在提高本科生学校教育质量的同时，加强住院医师专业培训制度化、规范化的工作，使毕业后教育成为医学生毕业后都必须接受的一种医学正规教育制度；此外，广泛开展继续教育，使医学工作者不断开发智能，更新知识，提高业务技术水平，以推动医学科学的发展。随着近年来国人越来越清晰地意识到教育对国力发展的影响以及我国教育方式与发达国家间的差距，一场教育改革已势在必行。其中高等教育教学的一些初步改革措施已在进行中，高等医学教育改革更是走在了前沿。自20世纪90年代起，我国对高等教育进行了重大调整:高校合并、重组同时大规模扩招，医学院校也投身到这一浪潮之中。据全国综合性大学医学教育研究会统计，内地已有63所医学院校成为综合性大学的一部分，除了协和医科大学、中国医科大学等以外，大多数知名医学院校已经告别了过去单科办学的模式，逐渐地融入综合性大学之中。合并还是兼并长期以来，我国高等医学教育一直处于单科单一型的状态，医学学科与文理等非医学学科之间相互隔离，导致医学生知识结构狭窄，人文精神十分欠缺，缺乏应有的团结互助、公平竞争精神和协调人际关系的能力，学校难以培养出具有较强适应性的复合型人才。有人曾戏言:“只有医学院和军校不是纯粹意义上的大学”，就是对医学生单一、刻板、封闭培养模式的批评。从国外医学教育界的经验来看，综合性大学医学院有着举足轻重的地位和作用，如美国综合性大学医学院占全国医学院校总数的84.25%，其办学水平与质量直接影响着全美医学教育的整体水平与质量。合并后的一个突出问题是，由于综合性大学的医学院都是大学的二级单位，对外不具有法人地位，但医学院的教学性质决定了它必须设有附属医院，而附属医院则因负有对外医疗的任务因而必须具有法人地位，这就出现了没有法人地位的医学院要领导和负责有法人地位的附属医院，造成实际工作中的不协调，医学院的角色十分尴尬。原上海医科大学合并到复旦大学后，先是将其分解为直属于大学管理的基础医学院、临床医学院、公共卫生学院等二级学院，后来又成立复旦大学上海医学院，统筹10个基础学科和17个临床学科的教学等工作，并专设院务委员会，对科研、教学、医学发展基金等进行管理，经历了一个痛苦的嬗变过程。相比之下，原北京医科大学在成为北京大学医学部之后的融合进程就顺畅得多。全国高等医学教育学会会长、原北京大学党委书记王德炳教授表示，北大医学部现在对外是以委托法人的资格进行工作，在教学、科研、人事等方面享有相对的自主权，采取的是“条块结合、以块为主”的管理模式，这种分散式而非集权式管理更符合医学教育的特点。原同济医科大学的情形与此类似。“北医模式”对于很多医学院校有很强的吸引力，然而这一模式并不容易被“克隆”。有人所言，没有也不可能有一个统一的整合模式。无论采取什么样的模式，医学院校进入综合性大学势必要经过一个“休克期”，经历一段阵痛后会逐渐进入融合乃至深度融合。医学院应当抛掉原有的“独立情结”，以开放的态度、扎实的工作应对新的变化，将是我国高等医学教育之所幸。附属医院何去何从一个意见颇多的问题便是附属医院与医学院或大学的归属问题。目前，出现了直属的附属医院、非直属的附属医院以及教学医院三种模式，当然最理想的还是拥有直属的附属医院，这样更便于教学、科研和临床见习、实习的开展。然而，不少大学却没有很好的附院，如南开大学、厦门大学等。而有些医学院即便拥有附属医院，却存在一些体制上的问题。一位长期在医学院附属医院任院长的人士说，在他们那里，院长由省委组织部任命，副院长和处级干部由医学院委派，而大多数人员编制由省卫生厅人事处管理，拨款则由财政厅通过卫生厅划拨，医院夹在学校与卫生厅之间常常无所适从，而且这种的意见是大学或医学院一定要有归属于自己的规模大、水平高的附属医院，而且要全面掌控其党、政、人、财大权。因为全国各高校的附属医院通常都是当地最好的医院，担负着医疗、教学、科研任务而非单纯的医疗任务，医学院与附属医院是唇齿相依的关系，只有密切结合在一起才能使基础学科、临床医学、预防医学等交叉融合，才符合医学教育发展的客观规律，培养出高质量的人才。精英教育还是大众教育医学教育是一种精英教育，具有办学成本高、学制长、师生比高、实践性强等特点，然而并非所有的综合性大学领导都能够认识到这一点。比如，医学教育投入高、回报慢的特点决定了在教学仪器设备的购置上动辄几十万元甚或上百万元，而同样的经费完全可以用于建设其他学科的一个学院或一个系，这种花钱多、效益相对较小的结果很难得到大学领导及兄弟院系的理解。资料表明，综合性大学的医学院目前一年的经费平均要比原来减少了1/3左右。医学教育本身也存在一些问题现行“丰富多彩”的学制:我国医学院校现在有四年制、五年制、六年制的本科教育，有七年制、八年制的研究生教育，加上层次稍低的两年制、三年制专科教育，以及目前“4+2+2”，“3+5”等新兴学制，从2年到8年，五花八门，即便是业内人士也有些惶惑。至于教材更是难以统一，教学质量的评估也成为难题。医学教育应适当控制办学规模，尽可能地统一学制以确保能有稳定的教学安排、提高教学质量，并根据自身条件确定办学层次。条件较好的研究型综合性大学可致力于高层次办学，差些的可以多开办面向农村和基层的实用教育。医学教育绝不能跟风扩招，应从制度上给予保证使之成为真正意义上的精英教育而非大众教育，那种希望通过扩招解决学校福利的做法无异于“饮鸩止渴”。改进我国高等医学教育的对策国际医学教育专业委员会(InstituteforInternationalMedicalEducation)制订的关于全球医学教育“最低基本要求”所包含的内容是“医科毕业生必须具备坚实的医学基础知识，并且能够应用这些知识解决医疗实际问题;医学生必须懂得医疗决定和行动的各种原则，并且能够因时、因事而宜地做出必要的反映”等。为了适应“最低基本要求”，我们可以从以下几方面着手:充分利用市场经济的杠杆，把最好的学生招进医学院，同时增加医学院校学生录取的面试制度，保证医学院校的生源质量。充分加强医科学生研究生阶段(硕士和博士阶段)的技能训练，改变到了医学研究生阶段还以教科书为主要学习素材的现象。这就需要重新确立教学方式，采用小组讨论的方