医学模式及其演变过程.

华中科技大学同济医学院社会医学系卢祖洵主要内容医学模式的概述概念、特点及其演变现代医学模式产生的原因、定义及其贡献现代医学模式的影响包括对医学学科发展、健康服务、医学教育、卫生决策的影响一、医学模式的概念1、模式（model）——指在某一领域中科学地指导人们获取知识和解决问题的概念、假设和法则。数理逻辑概念引用到各领域，如人文社会科学和自然科学领域中，成为总结各学科世界观和方法论的核心。第一节医学模式的概念和特点2、医学模式（medicalmodel）——属于自然辩证法领域。指在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中，在某一时期形成的健康观和疾病观，是对医学重要观念的总体概括，是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式。——其核心是医学观=疾病观+健康观二、医学模式的特点（1）社会性：与社会的发展息息相关（2）普遍性：任何人都受其影响（健康观、疾病观等）（3）广泛性：影响无所不在（4）渐进性：表现为动态地发展，与社会、经济、文化、政治、科学等的发展密切相关。（5）稳定性：稳定与发展并存三、医学模式演变过程神灵主义医学模式自然哲学医学模式机械论医学模式生物医学模式社会生态医学模式生物心理社会医学模式经验医学时代实验医学时代整体(系统)医学时代（一）神灵主义医学模式（spiritualismmedicalmodel）神可以控制人的灵魂，也能控制肉体、健康、疾病、新生命的诞生和死亡。认为人的健康与生命是上帝神灵所赐，疾病与灾祸是天谴神罚。medical原指咒术和魔术——古老而落后，但仍然影响着现代社会。——把健康、疾病与人类生活的自然环境与社会环境联系起来观察与思考，应用自然现象的客观存在和发展规律来认识疾病和健康问题的思维方式——朴素、辨证、整体的医学观念。（二）自然哲学的医学模式（naturephilosophicalmedicalmodel）比如古希腊希波克拉底的四体液学说古代中国医学的阴阳和“五行”学说15世纪初，随着欧洲文艺复兴运动兴起，资本主义的萌芽开始而产生。——杰出代表是英国自然科学家、哲学家培根《新工具》、《论科学的价值及改进》——拉美特利（Lamettrie,1709~1751）发表了他的名著《人是机器》——笛卡尔（R·Descartes，1596-1650）提出宇宙是一大机械，人体也是一种精密的机械的设想，这对医学产生了巨大的影响。代表作《动物是机器》——以机械唯物主义的观点，批驳了唯心主义的生命观和医学观，并把医学带入实验医学时代，对医学的发展发挥过重要的作用。但其局限性明显，它简单地把人比作机器，忽视了生命极其复杂的一面，也忽视了人的社会性和生物特性。（三）机械论医学模式（mechanisticmedicalmodel）进入19世纪，随着工业革命的完成，生产力水平的提高，自然科学的迅速发展，医学有了重大的进步。——细胞学说、生物进化论、能量守恒与转化定律等一系列重大发现，细菌学、免疫学的发展、麻醉法和消毒法的发明等奠定了现代医学发展的基础1882年发现了结核杆菌——认为每种疾病都必然可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或物理的特定原因，都应该能够找到治疗的手段。（四）生物医学模式（biomedicalmodel）生物医学模式的贡献和缺陷•奠定了试验研究的基础•推动了特异性诊断及疗法的发展•指导了医疗卫生实践，有效地控制了急性传染病和寄生虫病：如天花、鼠疫、霍乱等疾病的消灭和控制•人类健康水平得以有效保障杀茵灭虫、预防接种和抗生素缺陷：——忽视集体生命的复杂性以及心理社会环境因素对人的影响。每十万人调查死亡率18501950（年）1900化学疗法发现结核病20004000宿主环境病原体生态医学模式（五）生态医学模式（ecologicalmedicalmodel）——就是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论。现代医学模式由恩格尔（Engel）提出，又称恩格尔模式（六）生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）第二节现代医学模式产生的原因（一）疾病谱的变化人类疾病的构成由以急性传染病为主，向以慢性非传染性疾病为主转变。（见图）对付疾病的三大法宝预防接种社会医学杀菌灭虫行为医学抗菌药物环境医学表2-32000年我国部分城市、农村前10位主要疾病死亡专率注：城市包括北京等36个市全市或部分市区资料,农村包括北京等90个县资料。*新生儿病死亡专率系以每十万出生人数为分母计算的。资料来源：中国卫生年鉴2001年P.484-485死亡原因死亡专率（1/10万）死亡原因死亡专率（1/10万）1恶性肿瘤146.61呼吸系病142.162脑血管病127.96恶性肿瘤112.573心脏病106.65脑血管病115.24呼吸系病79.92心脏病73.435损伤和中毒35.57损伤和中毒64.896消化系病18.38消化系病23.89717.99泌尿、生殖系病9.278泌尿、生殖系病9.01肺结核7.399精神病6.7新生儿病*697.0510神经病5.53城市农村顺位6.84内分泌、营养、代谢及免疫疾病内分泌、营养、代谢及免疫疾病1954-1959年我国疾病构成17%11%10%9%9%7%5%32%1呼吸系病2急性传染病3结核病4消化系统病5心脏病6脑血管病7恶性肿瘤8其它1974-1978年我国城市疾病构成13%3%5%7%22%16%18%16%1974-1978年我国乡村疾病构成11%2%4%5%21%23%20%14%图1951年—1983年上海市区居民传染病与心血病、恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势脑-心血管病、恶性肿瘤急、慢性传染病5004003002001005001951196119711981（年）死亡率（1\百万）图1900年—1970年美国传染病和慢性病死亡率的变化慢性病传染病100080060040020001900191019201970（年）死亡率（1\10万）1930194019501960（二）人类对健康的需求与日俱增1.健康的概念是一个动态过程2.希望得到生理、心理服务；在机构内、院外的服务；医疗技术，社会、社区服务和家庭服务3.内容广泛、形式多样的医疗、保健和健康服务健康需求日益多样化，多元化。（三）医学科学与相关学科相互渗透《弥和裂痕——流行病学、医学和公共卫生》分子生物学、免疫学、遗传学揭示宏观活动的基础，信息学、心理学等的综合运用促进了生物、心理、社会因素综合考虑思路的发展医学不仅仅是一门科学，而且是一门艺术认识层次的深化结构——细、微观器官→细胞→分子→量子功能——综合、整体人们逐渐认识到疾病的发生不仅仅与生物因素有关，而且还与社会变革、经济增长、饮食起居等变化有关。健康新概念：健康不仅仅是不生病，而是身体、心理、社会适应各方面的完好状态。（四）健康影响因素的多元化健康环境因素社会成熟老化遗传生物遗传综合内因治疗卫生服务康复自然预防消费形式生活危害因素行为生活方式职业危险因素心理四大因素与八种主要死因的关系（中国）（一岁以上男女合计）死因生活方式环境因素保健服务人类生物学心脏病47.618.15.728.6脑血管病43.214.86.036.1恶性肿瘤45.27.02.645.2意外死亡18.867.610.33.4呼吸系病39.117.213.330.5消化系病23.819.528.428.4传染病15.918.956.58.8其他8.719.618.952.9合计37.319.710.932.1生活方式和行为49%环境18%保健制度10%人类生物学因素23%四个主要因素对病伤死亡的作用（美国）美国人摄入食品的改变(1963~1976年)物品改变量%各种腌制品减少26.5奶和奶油减少20.5牛油减少36.2蛋类减少13.2动物脂肪和油减少51.2植物脂肪和油增加63.9(美国农业部统计资料)非心血管病心血管病脑卒中冠心病比一九八○年减少的百分比19681970197219741976197819801982—10—20—30—40—5001968年至1982年美国心血管病和非心血管病年龄调整死亡率的百分比变化资料来源：TheNationalCenterforHealthStatistics（五）医学的进一步社会化医学社会化指医学成为一种社会事业，有特定的社会功能，国家、社会和群体承担起更多的卫生保健责任。卫生法规的颁布、行政措施、经济支持等促进社会健康的进一步发展公共卫生法颁布（1848）公共卫生法助产士法母婴福利法国民保险法国民保险法国家保健服务法济贫法国民保险法国民救济法岁死亡率家庭补助法（1875）（1902）（1911）（1918）（1927）（1946）（1946）（1945）（1948）（1959）（‰）1~2婴儿死亡率（‰）1601401201008060402001851187118911911193119511971年图英国婴儿死亡率和重大社会发展的关系婴儿死亡率1~2岁死亡率（六）世界各国卫生保健的经验卫生实践卫生管理日本、芬兰、美国、德国、中国等国家的经验（WHO认为中国是初级卫生保健的故乡）现代医学模式的涵义一、揭示了医学观的动态性二、肯定了生物医学的价值如青霉素的发现、抗菌药物的使用等有效控制了急性传染性疾病的高发病率三、确立了社会、心理因素的重要地位四、立体地探索了健康概念健康的新概念体现现代医学模式的贡献一、解放了医学思维模式，以综合思维方式处理问题二、扩大了医学研究的思路三、疾病预防提高到新的层次，（社会、心理预防的应用）四、医药卫生人才的知识结构产生巨大变化五、中国医学的发展注入新活力第三节现代医学模式的影响（一）对临床医学发展的影响1、医学服务形式从医疗型向医疗、预防、保健型转变病因的寻找不仅仅停留于生物医学角度和如何治疗，更多的是考虑到如何综合预防？因此，医院、医生、护士都应该转变角色功能，医患、护患之间的沟通也应该转变模式一、对医学学科发展的影响现代医学模式的影响（一）对临床医学发展的影响2、医学服务从以疾病为中心向以病人/人为中心转变①医学的服务对象是病人，提供的是以病人为中心的服务。②病人有感情的需要③病人拥有相同的尊严和权利④病人有自身的个性特征（一）对临床医学发展的影响3、医学服务从针对个体向针对个体、家庭与社区的转变医学的最终目的是提高整个人群的健康水平和生活质量4、医学服务模式从以医疗为导向向以预防为导向的转变①病人教育②早期诊断③健康危险因素评价④人群健康筛查与群防群治现代医学模式的影响1.推动了预防医学理论的研究2.新的健康观促进了预防医学向更高层次发展3.建立“高危”的概念：高危环境、高危因素、高危人群4.建立三级预防策略：病因预防、临床前期预防、临床预防现代医学模式的影响（二）对预防医学发展的影响二、现代医学模式对健康服务的影响卫生服务范围扩大：由治疗服务→预防服务生理服务→心理服务院内服务→院外服务技术服务→社会服务现代医学模式的影响一、重视人文社科的教育二、加强在职教育三、对医学教育的影响现代医学模式的影响四、对卫生决策的影响可持续发展、改善全世界人民的生活质量://://://