医学考研胆道系统发生结石而引起的疾病

官网：医学考研：胆道系统发生结石而引起的疾病胆道系统发生结石而引起的疾病。分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。(一)胆囊结石胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。X线平片上多不显影，但结石钙盐含量较高可显影。成年人多见，40岁以后随年龄增长发病率增加，女性多于男性。1.主要成分有胆固醇类结石、胆色素类结石以及其他结石以碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石。①胆固醇结石：80%以上胆囊结石属于此类，胆固醇含量应70%，分为纯胆固醇结石和混合性结石。纯胆固醇结石中胆固醇含量90%，混合型结石主要是胆固醇、胆色素以及钙盐(X线腹部平片时常显影)。②胆色素结石分为胆色素钙结石和黑色素结石。胆色素钙结石(棕色结石)：游离胆色素、钙盐、细菌、蛋白、脂肪酸。黑色素结石：黑色胆色素多聚体、钙盐、粘液糖蛋白。不含细菌几乎均发生在胆囊内，多见于溶血性贫血、肝硬化和瓣膜置换术后。2.临床表现：可无症状，无症状胆囊结石。①上腹隐痛：多数人仅在进食过多、紧张出现。②胆绞痛：典型症状，少数人出现。右上腹阵发性绞痛，向右肩胛和背部放射。首次出现后70%患者1年内会再发作。③胆囊积液：胆囊管阻塞，胆囊粘膜吸收胆色素分泌粘液，形成白胆汁。④Mirizzi综合征：胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低，嵌顿于胆囊管的结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。临床特点为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显梗阻性黄疸，可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。3.胆囊结石相关并发症①结石通过胆囊管→胆总管→胆总管结石。②结石通过胆总管→壶腹部→胆源性胰腺炎。③结石压迫→胆囊炎症慢性穿孔→胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。官网：④大的结石梗阻肠管→胆石性肠梗阻。⑤结石长期刺激→胆囊癌。4.诊断：胆绞痛病史、影像学检查。首选B超检查，准确率近100%。5.治疗有症状或并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除;无症状胆囊结石一般不需要预防性手术。6.胆囊切除适应证①结石数量多及结石直径≧2-3cm。②胆囊壁钙化或瓷化胆囊。③伴有胆囊息肉1cm。④胆囊壁增厚3mm即伴有慢性胆囊炎。儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术。7.胆总管探查指征：①术前有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变：结石、肿块。③胆总管扩张直径超过1cm胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。胆总管探查方式：术中胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查术后一般需T管引流。T管拨除指针：术后2周，体温正常，无腹痛，无黄疸，T管造影显示肝内外胆管无阻塞。(二)肝内胆管结石肝胆管结石，是常见而难治的胆道疾病。与胆道感染、寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖变异、营养不良有关。结石类型为含有细菌的棕色素石，常呈肝叶、肝段分布，可有多肝叶肝段分布，多见于左外叶和右后叶。1.临床表现①可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。②急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛(常见)。③严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，可无黄疸出现。④反复胆管炎可导致多发肝脓肿。⑤较大肝脓肿穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，咳出胆汁或胆沙样痰。⑥长期梗阻出现肝硬化及胆管癌表现。2.诊断①反复腹痛及寒战高热需行影像学检查。②超声显示肝内胆管结石及结石部位。③PTC、ERCP、MRCP直接观察胆管树。医学考研网官网：④实验室检查：血象升高提示并发急性胆管炎可能;糖链抗原CA19-9或癌胚抗原CEA明显升高高度怀疑癌变。3.治疗①无症状肝胆管结石可不治疗。②反复发作者应手术治疗。原则：尽可能取尽结石;解除胆道狭窄及梗阻;去除结石部位和感染病灶;恢复和建立通畅的胆汁引流;防止结石复发。手术方式：①胆管切开取石，是最基本的方法。②胆肠吻合术：高位胆管结石常需同时行此术式;胆肠吻合术，不能替代对胆管狭窄、结石病灶的处理;Oddi括约肌有功能时，尽量避免行胆肠吻合术。③肝切除术：肝内胆管结石并发感染导致局部纤维化和功能丧失者，可考虑肝切除。目前更趋向于肝段化和亚肝段化。4.残留结石处理肝内胆管结石术后结石残留较常见，约20%-40%。治疗措施：术后经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声碎石;经引流管溶石;体外震波碎石;中西医结合治疗。(三)肝外胆管结石1.病因肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色素结石(多含细菌)，多由胆道感染、梗阻、节段性扩张及异物引起。继发性结石多为胆固醇结石，多由胆囊结石进入肝外胆管所致。2.临床表现：平时可无症状或仅有上腹部不适。⑴Charcot三联征：腹痛，寒战高热，黄疸。①腹痛：剑突下或右上腹阵发性绞痛或持续性绞痛阵发性加剧，向右肩或背部放射，常伴恶心呕吐。②寒战高热：2/3患者出现，多为弛张热。③黄疸：梗阻位于Oddi括约肌，黄疸进行性加深。⑵体格检查：无发作时无阳性体征或仅有剑突下和右上腹深压痛。合并胆管炎→腹膜炎表现，位于右上腹，腹膜刺激征，肝区叩击痛。医学考研网官网：实验室检查血象升高;总胆、结胆升高;转氨酶及ALP升高;尿中胆红素升高，尿胆原降低，粪胆原减少;胆绞痛者应考虑胆囊或肝外胆管结石;ERCP、MRCP、PTC。4.治疗①以手术治疗为主，尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持引流通畅。②争取在胆道感染控制后行择期手术。③胆总管切开取石、T管引流。④合并胆囊结石和胆囊炎者，可一并切除。⑤术后10-14天行T管造影，造影后继续引流24h以上。⑥若有结石残留，6周后纤维窦道形成行纤维胆道镜取石。⑦胆肠吻合术，又称胆汁内引流术，废弃了Oddi括约肌功能，应用逐渐减少。