医患关系的演变

医患关系的演变、伦理学及协和医患关系的建立北京大学医学部尹秀云一、中外医患关系的历史演变（一）西方医学职业的变迁西方医学职业大概经历了以下几个时期：古希腊罗马时期；中世纪～文艺复兴时期；18世纪～20世纪50年代；20世纪60年代～今天。1.医学前科学阶段的医患关系这个阶段是古希腊罗马时期甚至中世纪，这个时期可以称之为医学前科学阶段，医学还处于摸索阶段，医学所能做的事情还非常有限，是医生成为科学人以及病人得到尊重之前的医学时期。这时的医患关系相对来比较和谐融洽。医患关系的恶化冲突不是一个突出的社会问题。医生之间相互竞争，以争夺更多病人顾客，因为他们行医的目的是谋利。为了吸引病人，他们通常不得不按照病人的意愿行事。这个时期医生并不都是绝对高尚的，医生更多的是把他们的工作当成一个谋利的工具，给病人看病就是为了挣钱。这时反而使医患关系存在一种相对和谐状态。2．医学科学的探索阶段的医患关系这个时期主要是指十八世纪后～二次世界大战之间。在这段时间医生已经有能力科学地诊断疾病却无力治疗。这一阶段医学的真正功能只是收集人类机体的有关科学信息，而不是治愈疾病。治疗怀疑论出现，视病人为人的运动产生。医生以理解和同情的方式接近病人，使其有机会和病人建立一种亲密友好的关系。在这个阶段医务人员开始尊重病人，把病人放在一个很特殊的地位上。3.现代医学发展不断成熟的阶段这个阶段主要指二次世界大战或二十世纪五十年代后一直到现代。“医学有能力战胜长期以来的“谋杀者”，并以意想不到的规模减轻痛苦。医生较以前任何时候都威严的多，但是他们停止了给予病人想要的东西。……后现代医学被病人日益增长的不满情绪所困扰，当病人对新药感激不尽的同时，对开这些药的医生也越来越不满，对医生医疗不当的控诉接连不断，这种医疗不当被理解成是由于医生的冷漠和骄傲自大造成的。”历史学家研究认为，随着现代医学不断的发展和成熟，医生已经有能力可以治好疾病，但是医患关系却不好，实际上有两个方面的因素，第一方面是医生停止了给予病人想要的东西，第二个是医生的冷漠和骄傲自大造成病人在获得更好医疗救治时的不满，医生由于自己能力的增强而没有尊重病人。美国社会学家爱德华·肖特说：“理想的医患关系形象——充满同情心的医生和对医生充满信任的病人——已经不再存在。……它已经在20世纪60年代就结束了。”医生在与患者的互动当中距离越来越远；反过来，病人同时也发生了变化，从自愿被动转向积极寻求信息的消费者，他们要求更平等地参与他们的保健。高额保健费用，许多医生的高工资以及在某些方面的高人一等的态度，伴随着医生们有组织地反对卫生改革，使得一部分患者对医学职业的幻想破灭。从社会学家的评论和分析中，我们看到理想医患关系的建立不能单纯靠医生，患者有责任，但是在这个关系互动中，谁具有主导作用，谁就有责任去引导医患关系朝好的方面发展。4.英国实施“零忍受”根据英英政府的计划，凡是英国卫生服务网（NHS）入网医院，都可以对暴力患者说“不”，拒绝给他们以任何治疗。卫生部部长阿兰·米尔本说，这一政策是“零忍受计划”的一部分。“零忍受”的含义是决不容忍任何对NHS医护人员进行的身心攻击或辱骂行为。新禁令出台的背景是医生、护士及其他NHS工作人员遭受攻击事件持续上升，且有愈演愈烈之势。据英国政府的统计数据显示，去年遭受患者攻击的医护人员达65000人，而每3名护士中就有1人遭到患者或其家属的辱骂。根据这项将在英国全国范围内实施的新政策，凡是威胁或攻击医护人员的患者将会受到“拒诊”一年以上的处罚。就诊患者如果有施暴、动手动脚、做下流动作、恐吓、污言秽语等行为之一者，就将受到警告，如果他们对警告置之不理，下一步就将受到“拒绝诊治”的惩罚。但是生命垂危及精神病患者不在此禁令之列。英国政府还计划在医院急诊病房等相关场所安装更多的闭路电视探头及紧急按钮。医护人员还将接受免费的自卫防身训练。现在卫生部、医院管理者在处理暴力伤医事件时的处理手段，从伦理的角度上来讲是不是能够给我们带来好的结果，需要大家去思考。5.医患关系的另一种变化自佛洛依德时代开始，医患关系再也没有完全恢复。在精神分析法产生之前，医生在患者就诊时提供的治疗可能只包括一些药片或者几项操作，医患关系并不是主要问题，而仅仅是使治疗得以顺利进行的附属品。而在一场佛洛依德的革命之后，医患关系本身已然如同一种处方。医患关系的好坏直接影响到治疗本身，它已经成为技医药品在医疗活动中发挥着效力。（二）中医学职业的发展西方医学职业在发展过程中先是从个体行医发展到行业行会组织，随着医学教育的扩展，医学协会组织、医疗行业自制等问题伴随着医学职业的发展而有所变化，并且影响了职业本身，但是中医学的职业发展有很大的不同。中医学职业发展过程中始终存在着两类医学职业从业者，而这两类医学职业者从业者之间的关系很大程度上影响到今天的医患关系。这两类职业从业者，一类是民间医生，有巫医、江湖游医，也有一些“不为良相便为良医”的儒生；另一个类是官方医生，是在太医院里为皇帝和达官贵人服务的医师，他们的医疗水平可能很高，基本处于西方医学发展第一个阶段的状态。英国医学史专家古克礼研究发现，中国病人对疾病似乎很没有耐心，要求立即见效的治疗，常常一两剂要服下不见效，便去另请高明。另一方面，病虽然一直治不好，医生却又毫不受责任。说明中医医生没有树立起他的权威，保持一种很松散的关系。范守渊说：“中国的病人之多，称雄世界，到处都是病人；但真正够得上资格做病人的，却又实在太少了。”胡适补充说：“老实说，多数的中国人至今还不配做病人。不配生病的人，一旦有了病可就危险了。”“为了要使现代医学在中国扎根，西医师们必须从头训练中国人如何做病人。随着西医（主要是凭借其现代技术）在中国逐步建立起他们的文化权威，他们也逐渐教会了中国人如何扮演一个‘现代病人'的角色。”所谓现代病人即要能忍耐，要能接受医院作为医疗的主要场地。习惯于在家庭中指挥医生的中国病人及其家属在医院这种形式的强求下，与医生之间的“权利关系”发生“大逆转”，病人开始默默接受了医生的对疾病治疗的决定权、对病人进行控制的权利，病人也开始在一定程度上信任医生。二、现代医患关系的医学伦理学解读（一）媒体在谈到中国的医患关系时，特别是医务人员在对医患关系恶化问题上，在找责任主体时，很多人都把矛头对准了媒体，认为媒体对于医患关系的影响作用是非常大的，但是我们通过一个中外的对比，会发现其实大家的认识并不是完全一致的。1.国外在大多数病人的眼中，大部分医生算是好医生。尽管媒体盯着医疗失误和因此而受伤害的病人不放，但是与其他职业或行业相比，几乎在所有的民意调查中医生的排名都很靠前。与那些近期没有看过病的病人相比，近期看过病的病人更容易给医生较高的评价和较少的批评。2.国内近日广东发布《广东省医护人员精神状况调查报告》显示，广东省医护人员的总体精神压力较大，39%的医护人员压力达到重度程度；72%的医护人员受到过患者的不礼貌或暴力行为，包括谩骂、恐吓、殴打等；77%的医护人员把导致医患关系紧张的主要原因归咎于媒体。八成以上医生认为媒体对医疗纠纷报道不够客观我们可以通过对比可以帮助我们更深入地认识这个问题。调查看到的只是现象，实际上是有误差的。（二）医学专业化在西方，虽然对于医疗行业不良行为的报道也较多,但是病人依然对于医生这一职业保持着比较良好的评价，关键在于西方医学经过了一个专业化的过程。1.由该职业决定其教育和培训的自身标准。2.与其他职业学习者相比，该职业的学生要经过一个更严格的社会化体验。3.职业活动常以某种执照发放的形式被合法地认可。执照资格认证委员会由职业的成员组成。4.大多数与职业相关的立法由该职业制定。5.因该职业具有收入、权力和威望，它可以要求高质量的学生。6.开业者相对的不受外行人的评价和控制。7.该职业的成员被该职业严格地界定。（三）医学专业化的结果这种专业化是对于职业自治权的强调，这种自治实际包含着两层含义，第一个是外人不能对其提出要求或标准，我自己为自己制定一个比较高的标准，我自己监督我自己。西方医学职业有一个自治过程、专业化过程，最开始是通过行会规范，到后来是医学教育，医学协会组织把自己放在一个比较高的层面上，但是对中国中医学职业过程是没有的。专业化是社会对这个职业的一种认同和肯定，社会在接纳和认同该职业时，就有一个相匹配的认知，这对于选择者有一个吸引力。（四）对医患关系产生影响的力量随着医学的发展，有几个很重要的因素影响了专业化的进程；一个是市场的力量，一个是政府的力量，还有一个是文化价值的力量。一些制药企业、一些保险公司介入到医学实践中，影响医生的行为。医学的自治中很重要的一个核心思想是医生应把病人的利益放在首位，但是制药企业通过金钱的渗透削弱和影响了医生的行为。保险公司的介入主要是干预了医生的决策权威，在西方保险公司决定一个病人可以在哪家医院救治、不可以在哪家医院救治，这就影响了医生救治病人时把病人利益放在首位的行为模式，提出了挑战。政府在今天越来越多的介入了医疗保健医疗保障制度的安排中，这些安排其实也在影响着医生的行为，很大程度上使医生偏离了将患者利益第一的原则。文化价值也是一样，这些方面都对医学界的自治权，自我管理、自我监督提出了挑战，这种挑战影响了医患关系。（五）医学的去/非专业化的表现基于这样一种影响，医学界开始往后让步，这种让步就叫做非专业化的表现，在理论上来讲，这种非专业化可以表述为权力的下降，它标志着职业令人羡慕的诸多特征的减弱，而这种特征是该职业所特有的或人们认为应当具有的，也就是一个好的医生所具有的条件，在现代社会中随着各种力量的介入开始削弱，使得不再成为那个状态，这就是去专业化。社会学者研究发现，医生们不再顽固地与团队医学的发展作对。医生单独行医的看法正在被销蚀，年轻的医学院毕业生表达出了他们以团队的方式行医的愿望。住院医生培训期的加长也许会培养他们更具有团队的态度。年轻的医生可能对来自职业的自由比对于职业本身的自由更感兴趣。提供固定的工作时间的卫生服务公司能够排除私生活遭到侵害，而这种侵害在独立行医行为中是不可避免的。这种去专业化使得医生们要脱离实质的合理性，追求形式的合理性。对医学来讲，将患者利益置于首位的问题，面临的一种变化。医学职业之所以从它诞生一直到今天走的是一个上升的线，实际上它所遵循的核心原则就是将患者的利益放在首位。这个在希波克拉底实验等都是有所反映的。但是在今天要想执行这一点已经很难，因为它涉及到其他患者的利益，涉及到社会公众的利益，涉及到医生自身的利益。所以医生要再想真正地把患者的利益放在首位，成为一个很复杂、很艰难的选择，这也是医患关系恶化的一个因素。只有很好地把握了对医患关系我们的理解，我们才能更好地改变这种不好的医患关系。借用托尔斯泰的名言：“幸福的家庭都是一样的，不幸的家庭各有个的不幸。”其实对医患关系来讲也是一样的。和谐的、积极的医患关系都是一样的，不和谐的医患关系可能各有个的问题。中国的医患关系之所以不和谐，我们要看到自己的问题，要分析、要研究，然后才能真正的答案，而不是盲目地从感觉的角度来来解决。今天无论是医务人员还是患者都不想要现在这种紧张的医患关系状态，谁都想要和谐的医患关系。但是谁应该去改变？这是要思考的问题。英国某教堂地下室，一块英国圣公会主教的墓碑上写着：“当我年轻自由的时候，我的想象力没有任何局限，我梦想改变这个世界。当我渐渐成熟明智的时候，我发现这个世界是不可能改变的，于是我将眼光放得短浅了些，那就只改变我的国家吧！但是我的国家似乎也是我无法改变的。当我到了迟暮之年，抱着最后一丝努力的希望，我决定只改变我的家庭、我亲近的人——但是，唉！他们根本不接受改变。现在在我临终之际，我才突然意识到：如果起初我只改变自己，接着我可以依次改变我的家人。然后，在他们的激发和鼓励下，我也许就能改变我的国家。再接下来，谁又知道呢，也许我连整个世界都可以改变。”这段话对我们理解、认识医患关系，甚至改变医患关系，是很有帮助的。19世纪末一位很有名的加拿大医生，在演讲中提到的一句话：各位，机会为你们敞开着，你们的前途不可