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1临床2012(1-3)班教学讲稿李福霞讲师2015至2016学年第一学期2第一章妇产科总论第二章女性生殖系统解剖第一节骨盆是胎儿阴道分娩必经的骨性产道，女性骨盆浅而宽，有利分娩.一、骨盆的组成。1、骨盆的骨骼：骶骨ossacrum、5-6块骶椎合成尾骨oscoccyx4-5块尾椎合成髋骨左右两块髂骨、坐骨、耻骨2、骨盆的关节：耻骨联合、骶髂关节、骶尾关节3、骨盆的韧带：骶棘韧带骶骨、尾骨、坐骨棘之间骶结节韧带骶骨、尾骨、坐骨结节之间二、骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘连线为分界假骨盆.大骨盆与产道无直接关系真骨盆.小骨盆胎儿娩出通道。分骨盆入口、出口，中间为骨盆腔，前浅后深。骨性标志：坐骨棘、骶窝、骶岬、耻骨弓。三、骨盆的类型1、女性型52-58.9%入口横椭圆形，横径大于前后径，耻骨弓宽，坐骨棘间径≥10cm2、扁平型23.2-29%入口扁椭圆形，横径长，耻骨弓宽，骶骨后翘，骨盆浅。3、类人猿型14.2-18%入口长卵圆形，入口、中骨盆、出口均前后径长，侧壁内聚，坐骨棘突，耻骨弓窄，骶骨后倾，骨盆前窄后宽，骶骨6节且直，骨盆深4、男型1-3.7%入口三角形，侧壁内聚，坐骨棘突，耻骨弓窄，骶骨直、前倾，出口后矢状径短，漏斗骨盆。少见。临床多见混合型。3第二节外生殖器指生殖器外露部分(外阴),包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。位两股之间，前为耻骨联合，后为会阴。阴阜脂肪垫，青春期后有阴毛，分布。大阴唇两股内侧隆起皮肤皱襞，阴阜至会阴，前端为圆韧带终点，后端—大阴唇后联合，血管丰富易形成血肿，未婚、经产妇、绝经后不同。小阴唇大阴唇内侧一对薄皱襞，富含神经末梢故敏感，前端融合，分两叶包绕阴蒂前叶-阴蒂包皮；后叶-阴蒂系带,后端与大阴唇后端会合—阴唇系带阴蒂头仅见，富于神经末稍，敏感阴蒂具勃起性，分三部分阴蒂体阴道前庭阴蒂脚两个，附于耻骨支上1、前庭球前庭两侧2、前庭大腺大阴唇后部，黄豆大，左右各一，开口：前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内，堵塞-巴氏腺脓肿3、尿道口4、阴道口及处女膜第三节内生殖器包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢。后二者称附件。一、阴道——性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道。1、位置和形态:位真骨盆下部中央,呈上宽下窄的管道,前壁长7--9cm,与膀胱和尿道相邻,后壁长10--12cm,与直肠贴近.上端包绕宫颈,下端开口于阴道前庭后部.环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆,按其位置分为前、后、左、右4部分.后穹窿最深,与直肠子宫陷凹紧密相邻,为盆腔最低部位.2、组织结构:阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。有很多横行皱襞,故有较大伸展性.阴道粘膜无腺体,受性激素影响有周期性变化;阴道壁富有静脉丛.二、子宫为一壁厚、腔小、以肌肉为主的器官1、子宫功能:（1）子宫内膜受卵影响产生月经（2）性交时，子宫为精子到达输卵管通道（3）孕期胚胎着床、发育、成长的所在（4）分娩时，子宫收缩使胎儿及其附属物娩出2、子宫形态倒梨形，分宫底、宫体、宫角、宫颈。宫体/宫颈：2：1（1：2婴儿期）重50g;大、小7-8×4.5×2-3cm,容量5ml解剖学内口（子宫峡部）非孕期长1cm，宫体、颈间最狭窄部分组织学内口宫腔内膜转为宫颈内膜宫颈管宫颈内腔呈梭形，2.5—3cm4宫颈外口未产、经产妇区别宫颈阴道部宫颈下端伸入阴道内的部分宫颈阴道上部3、组织结构（1）宫体内层子宫内膜功能层表面2/3发生周期性变化基底层靠近肌层无周期性变化中层子宫肌层由平滑肌束及弹力纤维构成。内环、外纵、中层多方交织，含血管，宫缩时受压止血外层子宫浆膜层前后形成两个凹陷（2）宫颈（构成主要为结缔组织宫颈管单层高柱状上皮宫颈阴道部复层鳞状上皮宫颈癌好发部位宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处4、位置：盆腔中央，膀胱与直肠之间，下接阴道，两侧有附件。前倾前屈位。5、子宫韧带(1)圆韧带12-14cm双宫角—盆壁---腹股沟管---大阴唇前端。前倾作用。(2)阔韧带外1/3为骨盆漏斗韧带。含丰富血管、神经、淋巴管。(3)主韧带宫颈横韧带。固定宫颈。(4)宫骶韧带间接前倾作用。三、输卵管8—14cm，精卵相遇场所，运送受精卵通道。形态分为间质部或壁内部1cm峡部管腔较窄2—3cm壶腹部管腔宽大5—8cm漏斗部或伞部拾卵作用1—1.5cm组织结构浆膜层肌层内环外纵粘膜层单层高柱上皮纤毛细胞无纤毛细胞（分泌细胞）楔形细胞无纤毛细胞前身未分化细胞上皮储备细胞四、卵巢性腺，生殖、内分泌功能（排卵、分泌性激素）形态青春期前光滑;排卵后不平4cm×3cm×1cm重5-6g;绝经后萎缩、变硬位置外侧骨盆漏斗韧带；内侧卵巢固有韧带结构外层生发上皮中层卵巢白膜内层卵巢组织外层皮质卵泡内层髓质血管、神经、淋巴第四节邻近器宫一、尿道：耻骨联合与阴道壁之间，短、直、近阴道，易感染。二、膀胱：耻骨与子宫、宫颈、阴道前壁之间。检查时需排空。三、输尿管：宫颈外2cm处，于子宫动脉后方交叉，经侧穹隆进膀胱四、直肠：子宫、阴道与骶骨之间。直肠中段为反折腹膜。五、阑尾：位右髂窝，炎症时可累及右附件。随妊娠月份增大外上移位。5第五节血管、淋巴及神经一、血管1、动脉（1）卵巢动脉腹主动脉发出（左侧可能来自左肾动脉）。下行至骨盆腔---跨输尿管及髂总动脉----骨盆漏斗向内----卵巢门。（2）子宫动脉髂内动脉前干分支，据宫颈内口2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。上支：粗，分子宫体支、子宫底支、卵巢支、输卵管支下支：宫颈一阴道支。供阴道上段血供（3）阴道动脉髂内动脉前干分支，供阴道中段血供。（4）阴部内动脉髂内动脉前干终支，达会阴和肛门。2、静脉与同名动脉相伴行。右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张多见。二、淋巴1、外生殖器淋巴(1)腹肌沟浅淋巴结进入腹股沟深或髂外。上组：收纳外生殖器、会阴、阴道下段、肛门部位淋巴下组；收纳会阴、皮肤。(2)腹肌沟深淋巴结收纳阴蒂、股静脉区、腹股沟浅，汇入闭孔、髂内淋巴结。--1、内生殖器淋巴（盆腔淋巴）髂淋巴组髂总淋巴髂外淋巴髂内淋巴腰淋巴组：主动脉旁。骶前淋巴组阴道下段腹肌沟淋巴结阴道上段闭孔、髂内淋巴结骶前淋巴组宫底、宫体、输卵管、卵巢腰淋巴组宫体淋巴结腹肌沟浅淋巴结三、神经1、外生殖器神经支配阴部神经支配2、内生殖器宫的神经支配交感、副交感神经支配子宫平滑肌有自律性，完全切断神经仍可分娩。第六节骨盆底多层肌肉和筋膜组成封闭骨盆出口，保持盆腔脏器正常位置。盆底结构和功能异常---分娩障碍。分娩处理不当----损伤盆底。一、外层：浅层筋膜与肌肉。皮肤、皮下，浅层筋膜浅层肌球海绵体肌：阴道两侧覆盖前庭球及前庭大腺，紧缩阴道。坐骨海绵体肌：坐骨结节内侧—坐骨升支内侧、耻骨降支向上---阴蒂脚。会阴浅横肌：坐骨结节内侧汇合于中心腱肛门外括约肌：前端汇合于中心腱6一、中层即泌尿生殖膈。两层筋膜、一层肌肉。覆盖骨盆出口前三角，称三角韧带。两层筋膜之间有会阴深横肌、尿道括约肌。二、内层：盆膈耻尾肌：主要部分。肛提肌髂尾肌：居中坐尾肌筋膜会阴：广义：封闭骨盆出口的所有软组织狭义：阴道口及肛门之间的软组织，厚3-4cm，楔形，皮肤、皮下、会阴中心腱（会阴体），孕期变软，有利分娩。第三章女性生殖系统生理妇女一生各期都有不同的组织学、解剖学变化及生理学特点第一节妇女一生各时期的生理特点是一个渐进的生理过程，是下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟、衰退的过程。一、新生儿期：出生后4周内，女胎外阴丰满、乳房隆起或泌乳、阴道流血为生理性二、儿童期：4周—12岁。1、10岁前：体格发育，生殖器幼稚性。阴道：狭长、上皮薄、无皱襞、缺糖原、酸度低、易感染、炎症。子宫：肌层薄，宫体/宫颈：1/2。输卵管：弯曲、细。卵巢：长、窄，卵泡低度发育即萎缩、退化。2、10岁起：卵巢发育分泌激素，未到成熟阶段。---扁圆形女性特征出现；皮下脂肪堆积（胸、髋、耻前），子宫、输卵管、卵巢下降。乳房发育。三、青春期：月经初潮——生殖器官逐渐发育成熟的时期（10—19岁，参考WHO）1、全身发育：身高迅速增长、女性体型。2、第一性征：受调节轴影响，内、外生殖器进一步发育。阴阜：隆起。大阴唇：肥厚。小阴唇：大、色素沉着。阴道：长、宽增加，黏膜增厚、皱襞。子宫：增大、宫体/宫颈：2/1。输卵管：粗、弯度小。卵巢：大、卵泡发育、表面凸凹不平。3、第二性征：音调、乳房、阴毛、腋毛，胸、肩下脂肪厚，骨盆横径大于前后径。4、月经来潮：青春期开始的标志。初潮。5、青春期激素水平的变化：E增高，但无LH高峰——月经不规律，无排卵。已初步具有生育能力，生殖系统功能发育未完善。四、性成熟期：（生育期）18岁开始，30年左右。周期排卵，生殖系统、乳房周期改变。均位腹腔内、接近骨盆入口7五、围绝经期：因人而异，可始于40岁历时10-20年。1、绝经前期：卵泡数目减少且易发育不全，此期易发生无排卵型月经。2、绝经：最后一次月经。我国平均49.5岁。80%44-54岁之间。卵巢早衰：40岁前绝经。2、经后期：卵巢进一步萎缩，内分泌功能渐消褪，生殖器官萎缩。卵巢功能衰退，激素缺乏——血管运动障碍（潮热、出汗），神经精神障碍症状（精神不稳定，不安、抑郁、烦躁、失眠、头痛）。六、老年期：一般60岁以后进入老年期。卵巢衰退——雌激素水平低不足以维持第二性征，生殖器官萎缩老化，骨质疏松。第二节月经及月经期的临床表现1、月经的定义：随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。生殖功能成熟标志之一。2、月经初潮：月经第一次来潮。多在13—15岁之间。受各种内外界因素的影响（地区、气候、体质、营养）。3、月经周期：C1为周期的开始，两次月经第一日的间隔时间。多为28-30天，个人有异。4、月经持续时间及出血量：2-7日（多3-6日），第2-3天出血最多。量80ml5、月经血的特征：暗红色，成分：血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液、脱落阴道上皮细胞。主要特点：不凝固，偶有小凝块。6、经期的症状：下腹、腰骶下坠，膀胱刺激症状，神经系统不稳定症状，胃肠功能紊乱，鼻粘膜出血，痤疮。第三节卵巢的功能及其周期性变化一、卵巢的功能产生卵子并排卵合成分泌甾体激素和多肽激素二、卵巢的周期性变化卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化。1、卵泡的发育及成熟卵泡：始于胚胎时期。新生儿15-50万个。儿童期皮质内大量原始卵泡，髓质退化青春期后卵母细胞逐渐减少，只有300-400个卵母细胞发育成熟，排出。卵泡闭锁：其余卵泡发育至一定程度自行退化。卵泡生长阶段：（1）原始卵泡：减数分裂双线期的初级卵母细胞，周围梭形颗粒细胞围绕。（2）窦前卵泡：初级卵泡和次级卵泡（充分生长的初级卵母细胞围绕透明带与多层立方颗粒细胞层，包裹在基膜内）分化阶段。必需的三种特异性受体：FSH，E2，T。生长卵泡：卵泡膜附近梭形细胞形成两层卵泡膜，——卵泡内膜及外膜。这时的卵泡。（3）窦状卵泡：FSH作用下产生：卵泡液、诱导产生芳香化酶（合成E关键酶）、LH、PG、PRL。大多发育至最后阶段发生退化。（4）成熟卵泡：体积增大，卵泡液急聚增加，卵泡腔增大卵泡外移。1）卵泡外膜：致密卵泡间质组织。2）卵泡内膜：卵泡皮质间质细胞衍化而来。血管丰富，细胞多边形。83）颗粒细胞：与卵泡内膜之间有基底层。无血管存在，外围供养。4）卵泡腔：大，充满清澈卵泡液。5）卵丘：突出卵泡腔，卵细胞深藏其中。6）放射冠：围绕卵细胞的一层颗粒细胞，呈放射状排列。放射冠与卵细胞之间一层薄的透明膜，称透明带。2、排卵：卵细胞和它周围的细胞一起排出的过程，同时排出的有：透明带放射冠、小部分卵丘内的颗粒细胞。LH/FSH高峰出现导致排卵。多在下次月经前14天左右。3、黄体形成及退化：正常排卵周期黄体功能14天。（1）排卵后，卵泡液流出，腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成皱襞，卵泡壁的卵泡细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。黄体化后形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。排卵后7-8天（C22）黄体体积达最高峰。（2）卵子未受精，黄体在排卵后9-10天开始退化，细胞萎缩变小，结缔组织及