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呼吸机（19分）定义：呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。各种指标：潮气量(TV)：在静息呼吸时每次吸入或呼出的气量功能残气量(FRC)：安静呼吸时，每次呼气末肺内残留的气量肺活量(VC)：尽量深吸气后作深呼气，所能呼出的最大气量称为肺活量残气量（RV）：用力呼气后（最大呼气后）仍残存在肺内的气体量总肺容量(TLC):最大深吸气后肺内总含气量称为总肺容量总肺容量=肺活量+残气量解剖无效腔（ADV)：每次呼吸吸进的新鲜气体，不全部参加气体交换。从气体交换角度来讲，终末细支气管以上部分气道仅起到气体通道作用，这一部分的总容积，称为解剖无效腔。正常成人为120-150毫升肺泡通气量：也称有效通气量(AVV)：进入肺泡能进行气体交换的气体量。通气量=(潮气量-无效腔气量)×呼吸频率。每分通气量(MV)＝潮气量×呼吸频率每分肺泡通气量＝(潮气量－无效腔)×呼吸频率呼吸机的基本结构：（主机、空氧混合器、气源、湿化器、外部管道）1、主机：由控制电路、机械运动部件和气路组成。把空氧混合气体，按照设定的参数，如通气量、呼吸频率、吸呼比及选定的通气方式给病人供气。2、湿化器：接入通气机外部吸气回路中，对患者吸入的气体进行加温和加湿的装置(加热湿化器、超声雾化湿化器)3、空氧混合器：完成空气和氧气的混合及吸人氧浓度的调节。（机械式和电子控制）氧浓度为21%--100%氧气浓度过低而且通气不足，气体交换困难，会导致缺氧、二氧化碳潴留产生呼吸性酸中毒，氧气浓度过高，对呼吸道和肺组织也有损害作用，它抑制呼吸中枢，加重二氧化碳滞留，同样产生呼吸性酸中毒。4、外部管道：把经过湿化或雾化的气体提供给病人，同时把病人呼出的气体通过呼吸活瓣直接排出。外部管道还要把呼吸信号反馈给主机，以便达到同步呼吸，有效改善病人的换气效能。按工作原理分类:全气动通气机或称为气控气动通气机;电子(计算机)控制通气机或称为电控气动通气机;全电动通气机。通气方式：1.正压通气：经气管插管或气管切开来进行，可以保证将预定的气量输送入肺和保持气道的通畅，有利于气道内分泌物的清除。2.负压通气：通过在病人胸腹周围产生负压，从而增加跨肺压，导致口部的大气压将气吹入肺；当通气机内的压力回升至大气压时，利用肺和胸壁的弹性回缩力被动地减少肺容量而发生呼气。呼吸道:a）上呼吸道（口腔、鼻腔、咽和喉）b)下呼吸道(气管、支气管、细支气管和终末细支气管)正常人呼吸指标:呼吸频率：16-20次/分氧浓度：0%--40%（氧气浓度过高会引起氧中毒）呼吸机状态的切换：1.吸气向呼气转化的方式：压力切换:当送给病人体内的空气压力超过预置值时，呼吸机便将此时的吸气相切换成呼气相，即停止吸气，转为呼气流速切换:是指在呼吸机内装有一个流速感应阀，当吸气流速小于一定值(1-4L/min)时即停止吸气，完成吸呼切换，转入呼气容量切换:指呼吸机将预调的吸入气量送入肺后即转向呼气，不论肺和气道的情况如何，都压入预定的吸入气量，而气道压力和流速则不恒定时间切换:达到预调的吸气时间即停止吸气，转向呼气。(时间切换机制：气控、电控或电机械控制)2.呼气转为吸气方式:自主切换（同步控制呼吸）：呼吸机对病人的吸气动作发生反应，继而给予控制吸气时间切换:当呼气达到预定的时间后，呼吸机打开吸气阀，进入吸气期，人工切换:人工手控通气模式：间歇正压通气（IPPV）：不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人定压通气模式(VCV):能保证潮气量、完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌的休息；易发生人机对抗，通气不足或通气过度，不利于呼吸肌的锻炼定容通气模式(PCV）：可控制气道峰压，减少压力伤害，但不能保证潮气量同步间歇正压通气(SIPPV)也称辅助控制通气:在于由病人自主吸气触发呼吸机供给IPPV通气。间歇指令性通气(IMV):病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸+IPPV。单纯IMV:自主呼吸的频率(f)和潮气量(TV)由病人自己控制间隔一定的时间(可调)给予IPPV由于不同步可能出现人机对抗，所以单纯IMV不常应用。同步IMV(SIMV):自主呼吸频率f和潮气量TV由病人控制，间隔一定的时间(可调)行同步IPPV若在等待触发时期(称同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。分钟指令性通气（MMV):MMV主要解决传统的IMV撤机所遇到的困难。呼吸机能自动监测:1.自主分钟通气量(MVs)、机械分钟通气量(MVm)2.自主潮气量(TVs)、自主呼吸频率（fs)、机械TV(TVm)和机械f(fm)。MMV＝MVS+MVm＝TVs×fS+TVm×fm呼吸末正压(PEEP):吸气由病人自发或呼吸机产生，将气体压入肺脏。而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。可增加病人体内残气。持续气道正压通气(CPAP):在自主呼吸基础上，不论吸气呼气，呼吸机均产生正压，向气道输送一个恒定的气流。气流量和正压按病人具体情况调节。压力支持通气(PSV):自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平.当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％时，送气停止，病人开始呼气病人完全自主呼吸，呼吸频率和吸/呼比由病人决定。潮气量的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少。有利于呼吸肌疲劳的恢复麻醉机（13分）麻醉的定义：是让患者全身或者局部暂失痛觉，也可以表述为用任何方法使患者全身或者局部暂失知觉及反射，能顺利接受手术治疗，并能在手术完成以后能迅速恢复原来的知觉及反射。麻醉分类：a)局部麻醉b)全身麻醉：吸入麻醉：是将挥发性麻醉药蒸气或气体麻醉药吸入肺内，经肺泡进入体循环，在到达中枢神经系统发挥全身麻醉作用。在体内代谢，分解少，大部分以原型从肺排出，少量通过肝肾代谢排出，因此易于控制，较安全有效，是当今临床麻醉中常用的一种方法，但成本较高静脉麻醉:是使用液态麻醉药物直接注入静脉，经血液进入体循环系统，在到达中枢神经系统发挥全身麻醉作用。麻醉药大部分通过肝、肾代谢排出体外，分解较多。由于直接从静脉注入，所以控制难度稍大。但成本较低因此也是当今临床麻醉中常用的一种方法。复合麻醉:将吸入麻醉与静脉麻醉两者结合起来，取它们两者的优点，相辅相成，是现在最为常用的一种麻醉方法。基本组成结构：麻醉机气路系统、空氧混合器、管道吸收回路、患者回路、麻药蒸发器等CO2吸收回路：CO2吸收器为闭式麻醉机的必备装置，利用吸收器中的钠石灰(或钡石灰)与CO2起化学反应，以清除呼出气中的CO2。判断钠石灰是否失效的方法：观察颜色是否发生变化，触摸吸收罐是否发热，碾压钠石灰的硬度。有CO2吸收装置：半紧闭式、紧闭式无CO2吸收装置：开放式、半开放式麻醉蒸发器:工作原理:在盛有挥发性吸入麻醉药容器内的上方空间通过一定量的气体（稀释气），一小部分气体经过调节阀流入蒸发室,携走饱和的麻醉蒸气（载气），稀释气流与载气流在输出口汇合，成为含有一定百分比浓度的麻醉蒸气的气流，直接进入麻醉回路。分类：增加蒸发面积型的蒸发罐、抽吸型的蒸发罐、直接加热型蒸发罐、间接加热型蒸发罐影响蒸发器输出浓度的因素：温度的影响；载气与药液接触面积的影响；压力的影响；稀释气流与载气流配比的影响麻醉药容积的影响；振荡的影响；蒸发器在麻醉回路中安放位置的影响；其他因素的影响血液透析机（27分）肾病治疗的三种基本方法：保守疗法（药物治疗）透析疗法（血液净化的一种）:血液透析是治疗肾功能衰竭的有效方法，是当前治疗肾病的最有效的方法。肾移植（彻底治愈肾病、费用高、风险高）肾脏的主要功能：排泄功能；调节体液平衡；调节电解质平衡；调节酸碱平衡；分泌生物活性物质一些名词解释：扩散/弥散作用：溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域渗透：水从水分子浓度高的区域通过半透膜流入水分子浓度低的区域的过程成为渗透。超滤作用(UF)：因压力梯度差形成的液体移动；是指在没有透析液通过时，从透析器血液侧超滤出水来，它是衡量透析器质量的一个指标对流作用：溶质随水流移动,“溶剂拖移”，指借助于水的驱动力，溶质分子通过膜的运动。吸附作用：发生在膜表面的吸附；如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层弥散、对流、吸附的关系：弥散主要清除小分子对流主要清除中大分子吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，如带正电荷的毒素透析效率评价：溶质清除率；水的超滤率影响清除率的因素：与分子量大小有关，中分子物质清除率低膜的结构(如厚度和面积)也影响清除率血流量对清除率也有影响血液粘稠度、溶质浓度、透析液流量、超滤压等影响超滤率的因素:跨膜压(TMP)：TMP则为静脉压与负压之差（绝对值的和）血流量：当TMP固定时，血流量增大，脱水量也会增加。红细胞压积的影响：TMP固定，红细胞压积增高，血液粘度增大，则在管道内阻力加大，从而增加了透析器的压力，使脱水量增加。血清蛋白的影响：血清蛋白的浓度增高，血浆胶体渗透压也随之升高，使细胞内液及组织间液进入血循环中，脱水量增加。渗透压：透析液渗透压高于血浆渗透压，有利于脱水。透析器消毒方法：1、高压蒸汽法2、γ射线法3、环氧乙烷(环氧乙烷（EO）是一种光谱灭菌剂，可在常温下杀灭各种微生物，4.化学消毒：使用某些化学消毒剂：福尔马林、次氯酸钠、过氧乙酸透析液:透析液的成分主要用来调节电解平衡，所以必须注意选择液体成分，以满足病人的需要。透析液中有纳、钾、钙、镁、氯等电解质。醋酸盐透析液：制备容易，成本低，方便储存。但会引起患者不适，如低血压、恶心、呕吐、疲乏和头痛等现象，使用的较少。碳酸氢盐透析液：符合患者的生理要求，能够纠正酸中毒现象，避免低氧血压、心血管稳定性好，透析中不适症状减少。缺点：配制浓缩液时须把酸性与碱性分开以避免形成沉淀，高浓度的碳酸氢盐不断释放二氧化碳使浓度降低，生长细菌。解决办法：1、醋酸代替醋酸本身不起生理缓冲剂的作用，但醋酸在体内代谢会产生碳酸氢盐。因此，身体的醋酸代谢能力高，对病人来说非常有利。否则代谢能力差，醋酸聚集在体内，会导致低压及恶心。2、采用两种透析液，一种含有碳酸氢盐，另一种包含剩余成分。透析器种类及其特点：盘管型透析器：优点：1价格低廉。2血液阻力小。缺点：1预充量多，体外循环血量多。2容易破膜、漏血。3只能用正压型透析机，需用血泵。4残余血量多5与空心纤维型透析器相比，清除率低平板型透析器：优点：1．膜内部血流阻力小。2．破膜率比蟠管型低。3．溶质清除率和超滤能力比蟠管型高4．透析器内残留血量少。缺点：与空心纤维透析器比较，压力耐受性差，预充量多，破膜率高，清除率和超滤率低空心纤维型透析器：优点：1．容积小，体外循环量小。2．耐压力强，破损率低。3．清除率和超滤率高。4．残余血量少。5．复用方便，复用次数多。缺点：1.纤维内容易凝血。2.空气进入纤维内不易排出，故影响透析效率。血液透析机的基本构成：透析液供给系统；超滤控制系统；血液回路；监测报警系统（消毒系统）透析时：透析液温度37-400C之间为适宜透析用水处理方法：蒸馏法；电渗析法；单纯软化法(软化水标准：钙离子＜2mg/L镁离子＜4mg/L)；纯水装置和RO装置。R0水（反渗水）处理系统：a)机械滤过b)除铁、锰装置c)软化或去离子d)活性炭滤过e)去离子纯水装置人工心肺机（21分）人工心肺机是实施体外循环灌注的机器体循环（大循环）：左心室→主动脉及其各级分支→全身毛细血管→上、下腔静脉系和心静脉系→右心房肺循环（小循环）：右心室→肺动脉及其各级分支→肺泡隔毛细血管→肺静脉及其各级属支→左心房体外循环有两种：（1）全部循环，即我们所说的体外循环。（2）局部循环：包括单侧心脏循环和降主动脉循环。血泵：血泵的主要作用是：代替心室的搏出功能、手术中失血的回吸、心脏停搏液的灌注血泵的分类：按结构可分为：指压式