医疗侵权与病历管理

医疗侵权与病历管理山东省千佛山医院刘永梅背景资料患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加医方：存在不同程度的执业不当行为专业素质不高，医源损害频发执业理念落后，沟通意识淡漠管理等不规范，制度形同虚设处理措施不力，导致纠纷失控社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发正视现实理性对待人身损害赔偿数额必将继续攀升司法现状：不可忽视“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权探讨目标：病历管理中潜在法律风险病案的法律证据属性之三性认定病历与电子病历签名问题探讨电子病历与电子签名的相关问题电子签名与手写、签章效力认定电子签名是否需另行第三方公证未签名代签名等法律属性及授权病历与电子病历调取、复制与封存医疗侵权构成要件过失行为（侵权事实）相应医疗损害（损害后果）二者之间因果关系（因果关系）主观状态七大法定诉讼证据书证：以其内容来证明待证事实文字材料-病历物证：以其存在形式、内在属性证明待证事实的物品或痕迹-药品、输液器、注射器等视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证明待证事实的资料—最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第68条：除以侵犯他人合法权益违反法律禁止性规定取得的，均为合法证据：就医过程中的私自录音证人证言：必须接受出庭质询经合议庭综合认证后确定当事人陈述：真实与虚假的两重性鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故技术鉴定勘验笔录：上级卫生行政执法部门对涉及非法行医场所的检查记录病历管理相关法律规定《中华人民共和国执业医师法》---实施时间：1999年5月1日《病历书写基本规范》---实施时间：2010年3月1日《医疗机构病历管理规定》---实施时间：2014年1月1日《医疗事故处理条例》----实施时间：2002年9月1日《处方管理办法》----实施时间：2007年5月1日医疗质量管理核心制度最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》重新认识病案属性病案单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出对病案管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”沿袭多年的传统病案管理思维模式已受到新形势新情况的冲击和挑战病历责任进入基本法律极大强化病历功能和作用：共3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）鉴定模式的改变注定病历书写责任重大病历举证：过错推定原则证据三性：真实、合法、关联问题一过错推定原则第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料病历修改完善的“规范”问题第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第二十条门诊电子病历中门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。电子病历与电子签名属不同法律调整《电子病历基本规范》《电子签名法》电子病历与电子签名是否必须经第三方认证或公证以需要为主，非法定必须要件认证方必须为工商部门登记注册、工信部备案并公示名录内的企业《电子签名法》（2005年4月1日生效）：数据电文作为证据的真实性须具备以下可靠性要件生成、储存及传递方法的可靠性保持内容完整性方法的可靠性鉴别发件人方法的可靠性其他相关因素——电子病历是否满足上述要求未签名代签名与越权签字法律属性《病历书写基本规范》第八条《电子病历基本规范》第十条均对此持否定态度明确行政责任与民事责任区别通过整体病历形成完整证据链代签名是否可事后授权及自认自认是指在诉讼过程中一方当事人就对方当事人所主张的于己不利事实不进行争执意思表示自认制度作为民事诉讼中的一项重要制度,在解决纠纷的过程中有着重要作用独有程序价值对于当事人自认的事实法院可免予调查、取证、质证,简化诉讼程序,节约司法资源《证据规则》第七十条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本；——伪造篡改有语境，必须有相应病历佐证病历中单独创设文档问题《电子病历基本规范》第三条：使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称电子病历避免临床因拷贝需要脱离系统创设单一文档电子病历基本规范操作人员对本人身份识别使用负责电子病历必须保留历次修改痕迹准确保存修改时间准确保存修改人信息Copy要求同一患者相同信息不同患者不得复制知情同意书第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险替代医疗方案等情况并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意病历规范复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。-----《医疗机构病历管理规定》问题三申请人持有效证件—患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关的调查取证问题：第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同确认，签封病历复制件。终日乾乾，夕惕若厉，无咎医院之本救死扶伤医生之本德术并举健康所系性命相托