医疗侵权诉讼的举证责任问题

医疗侵权诉讼的举证责任问题北京市高级人民法院陈特《侵权责任法》实施造成医疗诉讼两个明显变化，一是医疗赔偿标准明显提高，二是医疗诉讼举证责任倒置的规定取消。与此同时，举证责任倒置的司法解释没有废除，对举证责任的理解成为医疗诉讼一个难点。下面就医疗侵权诉讼的举证责任问题进行详细阐述。一、对案件基本事实的举证责任案件基本事实包括两个方面：①医患关系与损害后果；②诊疗过程。（一）医患关系与损害后果医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。（二）诊疗过程医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。注意：举证责任倒置取消，医院仍要举证。举证责任倒置取消表明医院不需要主动证明自己没有过错，需要患者来证明，但是医院还有一定举证责任。医院需要提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程，以供司法机构了解事实，进行对错判断。（三）证据形式交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，人民法院可以认定存在医疗关系。实践中注意实名制对案件的影响。因某些原因进行诊疗时未采用真实姓名，但若陈述病例或手术细节等与诊疗过程可对应，可以认定医疗关系存在，二、对过错、因果关系的举证责任（一）举证责任倒置的取消——谁主张、谁举证（二）一般规定——医疗产品损害责任除外对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。注意：表述方式的选择。以前是医疗机构对不存在医疗过错及不存在因果关系承担举证责任；现在规定患者对医疗机构的存在过错存在因果关系承担举证责任。《侵权责任法》第五章第41条到47条规定指出产品责任是无过错责任，因此不适用对过错、因果关系的举证责任。（三）例外情形——对消极事实的举证（医疗伦理损害）医疗损害包括三种形式：医疗技术损害、医疗伦理损害和医疗产品损害。医疗伦理损害包括违反告知义务、侵犯隐私权等。医疗机构是否履行向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。注意：务必区分口头说明与书面说明。三、对过错推定情形的举证（一）患者举证发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。（二）法院调查取证条文规定：对于上述情形，人民法院在必要时应依职权调查取证。理由：王利明教授认为，人民法院办案实践需要——救济当事人，与医疗损害鉴定相呼应。四、医疗物（产）品损害赔偿纠纷案件的举证责任（一）医疗产品责任医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。注意：医疗产品损害属于无过错责任。医疗产品过错不必举证。（二）医疗物品责任因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。注意：血液不是产品。血液鉴定与普通医疗鉴定不同，属于医疗物品鉴定——产品检测，尚未纳入司法鉴定范围。五、免责事由的举证责任医疗损害赔偿纠纷案件，医疗机构对《侵权责任法》第60条规定的免责事由承担举证责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。医疗事故处理条例第33条中还有3种情况《侵权责任法》未提及：（1）不可抗力：如地震、海啸等。《侵权责任法》总则里规定不可抗力是一种免责事由。（2）由于患者体质特殊、病情异常出现的医疗意外。《侵权责任法》57条的判断标准是尽到了当时的医疗水平相应的诊疗义务发生医疗意外没有责任。例如，水平相当的医院都能发现罕见的病情或罕见的体质，医疗机构有错。（3）无过错输血损害。医疗机构没有过错，但应提供适当补偿。六、病历问题（一）病例提交和分类在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，当事人应提交由其保管的所有涉案病历资料。医疗机构提交的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。法院没有规定患者是不是可以复制、复印主观病历，有待医院管理的进步。注意：分类是相对的。（二）分类的冲突示例根据《医疗事故处理条例》第16条，病程记录属于主观性病历。根据《病历书写基本规范》（2010）第22条，病程记录包括手术记录、麻醉记录。根据《医疗事故处理条例》第10条、《侵权责任法》第61条，手术记录和麻醉记录属于客观性病历。（三）对病历的消极行为当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。注意：与侵权法第60条的区别。主要是《侵权责任法》第60条规定的伪造、篡改、销毁以外的一些消极行为。（四）病历的真实性、完整性一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。注意：真病历问题与纯诉讼技巧。七、尸检问题（一）医院提示尸检义务患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。（二）患方配合尸检义务医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。