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医疗机构校验申请书申请单位（公章）法定代表人（主要负责人）（公章）登记号（医疗机构代码）填表日期年月日XXX卫生和计划生育委员会制-2-填写说明1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；2.本表医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；3.本表录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；4.表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；5.本表服务对象填写要求同4；6.本表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；7.本表在每项空格中填写相应项目的人数。8.本申请书一式一份，下载时双面打印。-3-医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）（镇）属（8）村属（9）其他()主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址邮下编码□□□□□□电话传真法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构人员花名册姓名性别职称科室医师（护士）执业证编码执业地址注册科目-2-仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钻治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通设备-3-年度总结-4-提交资料和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）□1、医疗机构校验申请书；□2、《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；□3、各年度工作总结；□4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；□5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；□6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；□7、特殊医疗技术项目开展情况；□8、省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。保证书本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。法定代表人（签名）：医疗机构（公章）年月日年月日上级主管部门签署意见（公章）年月日-5-核准登记事项执业许可证登记号：批准日期：年月日有效期：年月日至年月日医疗机第一名称：构名称第二名称：第三名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人：主要负责人：所有制形式：经营性质：医疗机构类别：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：床位数：牙椅数：诊疗科目：主要医疗仪器：