医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址市区街号电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地m2面积建筑m2面积建筑面积中m2业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数张牙科诊椅数张备注政府举办的非营利性医疗机构表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01．预防保健科口07．05小儿心脏病专业口02．全科医疗科口07．06小儿肾病专业口03.内科口07．07小儿血液病专业口03．01呼吸内科专业口07．08小儿神经病学专业口03．02消化内科专业口07．09小儿内分泌专业口03．03神经内科专业口07．10小儿遗传病专业口03．04心血管内科专业口07．11小儿免疫专业口03．05血液内科专业口07．12其他口03．06肾病学专业口08．小儿外科口03．07内分泌专业口08．01小儿普通外科专业口03．08免疫学专业口08．02小儿骨科专业口03．09变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业口03．10老年病专业口08．04小儿胸心外科专业口03．11其他口08．05小儿神经外科专业口04.外科口08．06其他口04．01普通外科专业口09．儿童保健科口04．02神经外科专业口09．01儿童生长发育专业口04．03骨科专业口09．02儿童营养专业口04．04泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业口04．05胸外科专业口09．04儿童五官保健专业口04．06心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业口04．07烧伤科专业口09．06其他口04．08整形外科专业口10．眼科口04．09其他口11．耳鼻咽喉科口05．妇产科口11．01耳科专业口05．01妇科专业口11．02鼻科专业口05．02产科专业口11．03咽喉科专业口05．03计划生育专业口11．04其他口05．04优生学专业口05．05生殖健康与不孕症专业口12．口腔科口05．06其他口12．01口腔内科专业口06．妇女保健科口12．02口腔颌面外科专业口06．01青春期保健专业口12．03正畸专业口06．02围产期保健专业口12．04口腔修复专业口06．03更年期保健专业口12．05口腔预防保健专业口06．04妇女心理卫生专业口12．06其他口06．05妇女营养专业口12．皮肤科口06．06其他口13.01皮肤病专业口07．儿科口13．02性传播疾病专业口07．01新生儿专业口13．03其他口07．02小儿传染病专业口14．医疗美容科口07．03小儿消化专业口14．01美容外科专业口07．04小儿呼吸专业口14．02美容牙科专业口14．03美容皮肤科专业口14．04美容中医科专业表2-2医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口15．精神科口31.病理科口15.01精神病专业口32.医学影像科口15．02精神卫生专业口32．01X线诊断专业口15．03药物依赖专业口32．02CT诊断专业口15．04精神康复专业口32．03磁共振成像诊断专业口15．05社区防治专业口32．04核医学专业口15．06临床心理专业口32．05超声诊断专业口15．07司法精神专业口32．06心电诊断专业口15.08其他口32．07脑电及脑血流图诊断专业口16.传染科口32．08神经肌肉电图专业口16．01肠道传染病专业口32．09介入放射学专业口16．02呼吸道传染病专业口32．10放射治疗专业口16．03肝炎专业口32．11其他口16．04虫媒传染病专业口50．中医科口16．05动物源性传染病专业口50．01内科专业口16．06蠕虫病专业口50．02外科专业口16．07其他口50．03妇产科专业口17．结核病科口50．04儿科专业口18．地方病科口50．05皮肤科专业口19．肿瘤科口50．06眼科专业口20.急诊医学科口50．07耳鼻咽喉科专业口50．08口腔科专业口50．09肿瘤科专业口21．康复医学科口50.10骨伤科专业口22．运动医学科口50．11肛肠科专业口23．职业病科口50．12老年病科专业口23．01职业中毒专业口50．13针炙科专业口23．02尘肺专业口50．14推拿科专业口23．03放射病专业口50．15康复医学专业口23．04物理因素损伤专业口50．16急诊科专业口23．05职业健康监护专业口50．17预防保健科专业口23．06其他口50．18其他口24．临终关怀科口51．民族医学科口51．01维吾尔医学口25．特种医学与军事医学科口51．02藏医学口26．麻醉科口51．03蒙医学口30．医学检验科口51．04彝医学口30．01临床体液、血液专业口51．05傣医学口30．02临床微生物学专业口51．06其他口30．03临床生化检验专业口52．中西医结合科口30．04临床免疫、血清学专业口30．05其他表3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表4仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机大(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)型(4)头部CT(13)碎石机仪(5)钴一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪器(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)设(7)500mAX光机(16)血液透析机备(8)800mAX光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备（按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写）注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5上一年业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率(％)家庭病床(张)出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他(万元)业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元)人员开支支出基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置维修其他(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理口财务管理口人事管理口其他表6提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件1、申请报告；2、《医疗机构申请执业登记注册书》；3、《设置医疗机构批准书》；4、医疗机构用房产权证明或者使用证明；5、医疗机构建筑设计平面图（含总平面图和楼层平面图）；6、验资证明、资产评估报告；7、医疗机构规章制度；8、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；9、《医疗机构法定代表人任职证明》、《医疗机构法定代表人签字表》及任命文件。上级主管部门签署意见年月日(章)表7现场审查、科室意见、分管领导意见、主任核批现场审查人员意见签字：年月日科室意见签字：年月日分管领导意见签字：年月日主管领导核批签字：年月日表8核准登记事项执业许可证登记号：(医疗机构代码)医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资金)职工人数服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表9核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录签字：年月日备注