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医疗卫生行业内资源配置问题的分析与对策【摘要】以公共经济学理论对当前医疗卫生行业的现状进行分析，指出该行业存在着明显的“政府失灵”、“市场失灵”问题。该行业，必须通过构建政府、市场、社会三位一体的治理结构，来实现可持续发展。【关键词】政府失灵；市场失灵；可持续发展【Abstract】ToanalysetheactualityofmedicaltreatmenttradeaccordingtothetheoryofPublicSectorEconomics,whichindicatetheproblemofgovernmentfailureandmarketfailure..Weshouldsetupthetrinityconstructionmadeupofgovernment,marketandsocietytorealizethesustainingdevelopment.【keywords】governmentfailure;marketfailure;thesustainingdevelopment一．当前医疗卫生行业的现状经过20多年的改革开放，当我们逐步告别计划经济以及票证、长队、物质短缺、服务人员的冷漠表情时，当我国历史地选择了市场经济，作为市场经济利益主体的我们的维权意识也在不断提高之时，当我国GDP的总量已达到118,000多亿元1，我们正步入全面建设小康社会阶段之时，我们在接受医疗机构提供的医疗服务时，见到的仍然是和过去相仿的挂号、付费长队、改善不迅速的服务态度以及并不罕见的红包、回扣现象……，我们是否对此满意呢？答案是否定的。以上海市为例，根据相关资料，上海市医疗卫生行业的满意度测评在全市排名倒数第二2。可以说由各级卫生局、医科大学所属的7万家国有医院几乎垄断了所有的医疗资源。而目前中国个体、私营、中外合资合作、股份制等营利性医疗机构数量虽然占到了医疗机构总数的44.2%3，但营利性医院占医院总数不到1%，营利性医院床位数占总床位数只有1.4%。所以实质上几乎就是这7万家国有医院在为全社会12亿多人口提供医疗卫生服务。由于“只此一家，别无分店”，所以，看病难、住院难、作手术长期以来难以解决，而医疗费用则直线上升。据卫生部最新统计，目前每位中国居民看一次病平均要花费79元，住院则需花费2891元，比1999年的不足70元和大约2600元上升10%以上。而在医疗技术水平高的卫生部直属医院，平均每一门诊、急诊人次医疗费用为163元，住院费用为7961元，而在普通县级医院，这两个数字分别为49元和1508元。4公办垄断体制带来了管理僵化、效率低下、资源浪费、乱收费甚至权力寻租行为（红包、药品回扣）等一系列令社会不满，而医疗机构本身难以回避，又难以解决的问题。二、医疗卫生行业内的“政府失灵”（GovernmentFailure）5医疗卫生服务作为一种带有公共物品性质的混合物品6，政府一直在充当着主要生产者的角色。在已经确立了市场经济体制这一原则框架之下，我们有理由认为上述问题的本质是：在现有医疗卫生行业内，由于存在着“政府失灵”现象，医疗资源的整体配置，效率不高。1.信息的不对称（InformationAsymmetry）7性：由于评价医院绩效（主要是评价该医院所提供的医疗卫生服务的效率），不仅不是一件很简单的事情（相对一般服务业而言），而且还是一件成本很高的事情，卫生部不可能对全国70000多家医院进行实时监管。所以对卫生行政部门而言，存在着“信息不对称”的问题，卫生行政部门根本无法对该领域中的信息（通过各级卫生行政部门逐级上报得来），进行有效判断、处理，因此也就无法通过行政配置（实质是办医院），使资源配置达到最优或相对最优。2.行业的目标具有多重性：医疗卫生行业提供的医疗卫生服务，还承载着其他政治、经济、社会功能。以与医疗卫生服务密切相关的城镇职工医保政策为例，这项政策的出台，为国有企业改革，逐步建立现代企业制度，减轻企业负担作出了很大的贡献，但是这项改革的成本目前是由社会与医疗卫生行业共同支付的。公平与效率要想兼得，绝非易事。3.医疗卫生政策实施的复杂性：由于医疗卫生服务具有一定的正的外部性，这种正的外部性，有时需要通过很长的时间才可能被公众客观认识，有时甚至容易被误导。所以该行业资源配置短期效率不高是由于政策实施的复杂性造成的。4.政府产出的非市场性：由于国有医院尚未形成产权明晰、管办分离的良好法人治理结构，还处于“官办、半官办”状态，加之处于垄断地位，所以医院内部缺少成本制约机制和激励机制，这是医疗费用上涨的趋势得不到有效遏制的原因之一。部分国有医疗卫生服务机构虽然提供的是质量与效率都不算高的服务，但仍然可以获得不错的收益。5.权力寻租导致的“政府失灵”：医疗器械药品生产、流通行业、医疗卫生行业作为一个完整的产业链，其中的回扣、红包现象，早已不是秘密，这种相关行业、企业、部门、个人之间利用权力、信息优势的博弈，以获得自身利益最大化的行为已经成为各级纪委、监察部门重点关注的焦点，也早已成为行业不正之风的典型之一。可以说，在市场经济体制下，“政府失灵”，是导致目前医疗卫生行业出现大量问题，需要进一步改革，以不断完善的根源之一。三、医疗卫生行业内的“市场失灵”(Marketfailure)5在不断打破垄断，缓解医疗资源紧缺，提供不同层次医疗服务及在医疗卫生行业中引入竞争机制的呼声中，民营医院千呼万唤始出来了。尤其是近三四年来，民营医疗机构如雨后春笋般地大量出现。仅上海短短三四年，民营医院就发展到了200多家以上，这在一定程度上，缓解了社会医疗资源的短缺。可以说民营医院在形象包装、成本控制、为市民提供延伸服务方面具有明显的优势。但是，我们也看到，确有不少民营医院通过给患者作不必要的高价检查、给患者开出大处方，作不必要的昂贵治疗，在获取着不当利润。在去年这一场突如其来的非典危机中，与医疗卫生服务机构相比，很多民营医院的表现是差强如意的。甚至有部分民营医院，借此“良机”，擅自提供所谓的预防“非典药物”。十六大公报指出：（要）允许非公有资本进入法律法规未禁入的基础设施、公用事业及其它行业和领域；在当前这种行业准入的行政限制日渐减少、医疗卫生投融资体制改革日益深化的背景之下。我们有必要对当前医疗卫生领域内，民营医院所发生的问题进行思考。通过“无形的手”解决“政府失灵”不失为良策，但我们也应清醒地看到，由于下列因素，医疗卫生领域内，还存在着“市场失灵”。1.医疗卫生服务的非“同质性”8加剧了医患双方的“信息不对称”，决定了“市场作用的局限”。医疗卫生服务与一般服务的最大不同在于其不具有“同质性”的特点。一般的服务对于每一个接收服务的人来说，都是一样的，例如两个人在同一家电影院相邻的座位，看同一部电影，得到电影院的服务是同质的或近似同质的。医疗卫生服务则不然，同样两个人都是得肺炎，在同一家医院就诊，由于不同医师技术、服务等方面的差异以及患者方在身体状况、疾病严重程度和并发症等方面的巨大差异，二者得到的服务可能是大不相同的。医疗卫生服务“同质性”不强的特点，加剧了医患（供需）双方由于掌握的医疗专业知识的巨大差异，所造成的“信息不对称”。这种“信息不对称”决定了“市场作用的局限”，人们很难准确地“用脚投票”，选择质优价廉、服务良好的医院就医。因而幻想完全通过“看不见的手”——市场机制来完成医疗资源有效配置是不可能的。2.医疗卫生服务领域是“不完全的市场”，市场机制及功能作用是有其局限性的。广义的医疗卫生服务包含了公共医疗卫生服务这种公共产品。对于不具排他性和竞争性的公共产品，人们往往不会购买，而是倾向于“搭便车”。在这里，买方是缺位的，市场是“不完全的市场”，市场机制及功能作用是有其局限性的，市场无法满足社会对公共产品和准公共产品的需求和公共资源的有效利用，即市场不能够提供社会所需要的所有商品和服务。有些特殊的商品或服务就不能单纯依靠市场来供给。医疗卫生服务就是这种特殊服务中的一种5。3.医疗卫生服务领域内，计划经济仍有大量残留，市场发育尚不完全，市场在运行过程中时常会发生功能障碍。长期以来，我国一直是计划经济体制，医疗卫生资源自然也通过计划来进行配置以服从整个社会的制度安排，尽管我们已经在向市场经济体制转型，但计划经济的残留还大量地存在于医疗卫生服务领域。市场经济是法规经济,我们的民营医院在市场经济环境中，所应享有的权利和所应承担的义务尚未在法律、法规、政策层面得以明确，这也足以证明在该领域内，市场发育尚不完全，市场在运行过程中时常会发生功能障碍。四、医疗卫生行业可持续发展的对策一般来说，政府对提供基本医疗服务这一混合产品负有特定的责任，但公共产品并非一定要由政府作为生产者（实质是政府办医院）来提供，完全可以通过引入市场机制来提供医疗卫生服务（管理医院、服务医院），以避免“政府失灵”。尽管政府在设立医院方面有优势，可以集中资金建立大批医院，在短时间里构建一个基础医疗体系。“非典时期”，小汤山医院的迅速建成及投入使用就体现了这种优势，但在医院管理方面则不具备优势，而通常公共或准公共产品都是由民间生产最有效。但单纯依靠市场，“市场也一样会失灵”。1．医疗卫生行业的“可持续发展”9问题，不能沿用“工程师思路”。解决医疗卫生服务业的可持续发展遭遇了“瓶颈”。由于社会是充满矛盾、制约、负反馈和极度复杂的，其问题一般不能沿用“工程师思路”解决，这是西方社会在上世纪60－70年代深刻反思的结论，值得我们借鉴。所以解决这一“瓶颈”问题的基础在于要对医疗卫生服务的属性有足够的认识。2．医疗卫生服务的大致分类由于科学技术的进步，使得一些公用物品的排他性成为可能，医疗卫生服务有的具有非排他性（公有性），有的具有排他性（私有性），有的具有公益性，有的具有私益性，大致可以分为以下四类：1）排他性、私益性医疗卫生服务（整容医疗，膏方滋补，精品医疗等特需医疗）；2）排他性、公益性医疗卫生服务（职业病防治等）；3）非排他性、私益性医疗卫生服务（满足市民基本健康需要的各项医疗服务——普通门、急诊、住院医疗服务等）；4）非排他性、公益性医疗卫生服务（SARS、禽流感等传染病防治，计划生育等）。3.基于医疗卫生服务分类的“辩证施治”：1）在可排他性、私益性医疗卫生服务领域：为了缓解当前医疗资源短缺的矛盾，应在法律、法规、政策框架之内鼓励多种所有制形式的盈利资本流入该领域。日益增多的大量证据表明：通过市场导向的资源配置，企业的效率高于政府。2）在非排他性、公益性医疗卫生服务领域：由于这一领域内医疗服务的外部性极强，政府应使“外部效应”成为卫生行政部门的主要政策目标，应加大对重大传染病防治的投入，根据传染病防治机构的服务量向其发放专项补贴。对防疫等“纯福利事业”应逐步作到费用全免，坚决取消一些卫生防疫部门的各种变相收费项目。3）在可排他性、公益性医疗卫生服务；非排他性、私益性医疗卫生服务领域：当前在纯粹“可排他性、私益性医疗卫生服务领域”和“非排他性、公益性医疗卫生服务领域”内分别完全由市场及政府参与已经是比较明确的。而对于在“可排他性、公益性医疗卫生服务”；“非排他性、私益性医疗卫生服务领域”内如何可持续发展则是争议较大的。目前，几乎所有的公立医疗机构所提供的大量医疗服务均属于此类服务。鉴于这一领域的复杂性，笔者认为，简单地认为某种所有制形式适合或不适合这一领域均是不妥的。根据目前状况，国有、民营、公私合伙〔public-private-partnership—简称PPP10〕这三种所有制形式“三分天下”应是一个好的选择。没有一种形式，可以在该领域内既避免“政府失灵”，又可以避免“市场失灵”。当“政府失灵”时，民营化成为一种必然选择。当“市场失灵”时，国有化也可以成为一种必然选择。介于这两种形式之间的公私合伙模式，即可以成为前两种模式转换的中间状态，也可以成为一种独立形态。今后，如果真正意义上的，独立的，有完善监督机制的“非政府组织”得以发展、完善的话，它也可以成为这一领域的投融资主体，促进该领域的良性竞争，使之可持续发展。五、小结：在医疗卫生服务