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鄂尔多斯市中心医院普外一区培训记录会议时间：2015.11.10会议地点：普一医办室支持人：杨哲参加人员：全体医护人员培训内容：胆总管结石合并胆囊结石在临床上十分常见，约占胆石症的６％～２０％。ＬＣ是治疗有症状胆囊结石的标准术式，但如果胆囊结石合并胆总管结石，以往通常行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、放置Ｔ管引流，该术式手术创伤较大，并发症多。随着微创技术的发展，目前多采用腹腔镜、十二指肠镜及胆道镜的联合方式治疗胆总管结石合并胆囊结石。目前，国内外广泛采用的三镜联合方法多为二步法实施。先行ＥＲＣＰ联合ＥＳＴ胆管取石，再择期行ＬＣ；或先行ＬＣ，再择期行ＥＲＣＰ联合ＥＳＴ胆管取石。近年来亦有改良的三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法，即先十二指肠镜下放置鼻胆引流管，再行腹腔镜胆囊切除＋胆道镜胆管取石.术后保留鼻胆引流管，而不需要放置Ｔ管引流，该方法可一次性取净胆管结石，有效切除胆囊，并且保留了Ｏｄｄｉ括约肌的完整性，也消除了放置Ｔ管带来的Ｔ管脱落、胆漏、感染及拔出困难等问题。但上述治疗方案均需分别行ＥＲＣＰ和ＬＣ二次手术，因此存在患者心理创伤大、住院时间长、治疗费用高等不足.腹腔镜、十二指肠镜及胆道镜三镜联合“一步法”治疗胆囊结石合并胆总管结石的安全性及其疗效进行了探讨，结果显示采用三镜联合组结石取净率和并发症总发生率与对照组相比差异无统计学意义，提示三镜联合“一步法”同样安全、有效，但三镜联合组患者住院时间和费用明显短于或少于对照组。三镜联合一步法操作过程中，导丝的置入是经胆道镜顺行插至胆总管，并越过乳头至十二指肠降部肠腔，与ＥＲＣＰ逆行插管相比，减少了对十二指肠乳头的刺激，术中可轻松应用十二指肠镜甚至胃镜引出导丝，然后沿导丝置入鼻胆引流管至胆总管上段。但操作期间应注意调暗腹腔镜及胆道镜光线强度，以免影响十二指肠镜操作视野。该方法既避免了ＥＲＣＰ逆行插管造成术后胰腺炎的风险，同时可保留乳头括约肌的功能，故对治疗胆总管结石合并胆囊结石安全、有效，另外，三镜联合“一步法”术中经十二指肠镜置入鼻胆引流管代替Ｔ管引流，胆总管可行Ⅰ期缝合，明显减少了胆漏的发生.因此“二步法”行ＬＣ时，往往需要腹腔镜经胆囊颈管探查胆总管有无结石残留。总之，十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合“一步法”治疗胆总管结石合并胆囊结石，可以使三镜优势互补，提高效率，减少相关并发症，既避免了多次内镜取石或内外科分步骤取石给患者带来的经济负担及心理创伤，又缩短了住院时间，值得临床进一步深入尝试及研究。记录人：曹曦