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医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度：年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；护士长、副主任或主管医师质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组活动要求科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节。各科室主任须高度重视此工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制。一、活动时间：每月25日至下月5日之间。二、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。三、活动内容：1、运行病历质量检查：临床科室每月必须开展运行病历检查，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取每位医师一份运行病历。重点检查运行病历的书写质量，以及会诊、危急值管理、三级医师查房、知情同意、手术安全核查、安全输血等核心制度落实情况，并详细登记所查病历的相关信息（详见模板），同时对每一份运行病历的质量进行一一对应的点评。2、质量与安全指标的完成情况：科室每月从医务部或信息中心提供的数据中，提取本科室相关质量与安全指标的完成情况，填入模板提供表格中。重点关注平均住院日、住院患者抗生素药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、门诊处方抗菌药物使用率、住院超30天患者、非计划再次手术分析、甲级病案率、药占比、耗材占比、三四级手术率、住院危重患者抢救成功率等指标的完成情况。3、重点指标分析：科室至少每季度开展一次指标分析，最少选取2-3项指标进行分析，重点对指标完成表标红色字体的，与本科室医疗质量密切相关或未达到目标值的指标进行分析。重点医疗质量指标或检查存在问题的原因分析要明确到个人。4、重点开展的内容：包括抗生素的合理应用，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者十大安全目标的落实，大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理，临床路径，单病种管理，非计划二次手术等内容。可是每月根据具体情况选取1-2项内容作为质控活动内容。5、活动记录模板：提供一种记录模板，仅供临床科室参考使用，切勿照搬照抄。6、医技科室及其他相关科室质量与安全管理小组活动内容要求：医技科室及其他相关科室（如皮肤科等）因本身科室工作的多样性，不做统一格式的活动要求，每月须紧密结合本科室质量管理要点和工作实际组织开展活动，运用PDCA，切实落实核心制度和患者十大安全目标，推动科室整体质量管理水平和诊疗技术水平的提高。每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字日期：科主任签字日期：