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XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室质量管理工作(15分)1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(15分)1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患者诊疗工作(10分)1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历出现拷贝扣2分4.出现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行情况(10分)抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录2.查住院时间超30天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.成分输血使用率≥95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分4-8.考核要点一项达不到要求扣1分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分6.单病种及临床路径管理(10分)1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查1.未开展单病种管理扣5分2.未开展临床路径工作扣5分3.考核要点达不到要求每项扣2分7.患者安全目标(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2.检查危急值登记.处理记录3.检查口头医嘱执行情况4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理1项不合格扣2分8.医患沟通情况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.医患沟通.知情告知不达要求，每项扣0.2分2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分9.医疗安全管理(5分)1.检查相关记录：不良事件登记上报记录.2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或院外取药1.不良事件未上报扣1分2.有过失投诉扣1分5.其他不符合要求每项扣1分10.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%2.检查特定患者随访记录1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分3.未进行随访不得分11.医疗工作任务(5分)1.完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.检查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣1分本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室质量管理工作(10分)1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分2.依法执业(10分)1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录每项不符合要求扣2分3.住院患者诊疗工作(10分)1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣1分4.医疗文书质量(10分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95%，无丙级病历1.每项病历缺陷扣1分2.每处医师未签字扣0.2分3.病历出现拷贝扣2分4.出现丙级病历该项不得分5.医疗工作制度执行情况(10分)抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技术准入等相关记录2.检查住院超30天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.开展成分输血，成分输血率≥95%6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2.每处医嘱未签字扣0.2分3.危重病人未及时下病危或未书写抢救记录扣2分4-7.考核要点一项达不到要求扣1分6.单病种1.检查单病种管理制度，查相关登记1.未开展单病种管理扣5分及临床路径管理(5分)2.检查是否规范执行临床路径.入径率.变异分析.有无患者知情同意书.满意度调查2.未开展临床路径扣5分3.考核要点达不到要求每项扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分7.手术管理(15分)严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析考核要点一项达不到要求扣1分8.患者安全目标(10分)抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况1.检查危急值登记.处理记录2.检查口头医嘱执行情况3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1项不合格扣2分9.医患沟通情况(5分)1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.医患沟通.知情告知不达标，每项扣0.2分2.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分10.医疗安全管理(5分)1.检查不良事件登记上报记录等2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或院外取药1.不良事件未登记.上报各扣1分2.有过失投诉扣1分3.其他不符合要求扣1分/项11.出院病人随访(5分)1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于80%2.检查特定患者随访记录1.未进行随访不得分，每降低1个百分点扣0.1分2.无特定患者随访扣1分12.医疗工作任务(5分)1.完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣1分本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.科室医疗质量与安全管理小组(10分)1.查看工作计划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度.人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；每项不符合扣2分2.人员管理(5分)1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2.主治以上职称医师不少于70%；3.科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分3.培训管理(10分)1.查看科室培训计划；2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3.查看排班本，执业是否合乎规范要求；4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；每项不符合扣3分4.急诊抢救工作的管理(10分)1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范；3.抢救记录符合要求4.是否定期有分析总结；每项不符合扣4分5.急诊留观患者的管理(10分)1.查看制度提问掌握情况；2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；每项不符合扣5分6.急诊患者优先住院的管理(10分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制；2.急危重症患者流向情况的分析记录；3.查看病历是否告知；4.滞留留观病人上报.处置登记本；每项不符合扣3分7.重点病种的管理(10分)1.重点病种急诊服务会诊是否及时；2.查看培训与教育记录；3.查看留观病历重点病种患者急诊诊疗过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；8.会诊管理(10分)1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情况2.会诊记录.会诊登记本符合要求；3.会诊医师资质符合要求每项不符合扣2分考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分9.预检分诊(5分)1.查看检诊分诊人员排班本；2.查看分诊登记本；3.查看检诊分诊人员培训记录4.查看定期分析检诊分诊总结记录；每处不符合扣2分10.病情评估管理(10分)1.查看病历中急诊创伤患者“严重程度评估”记录2.查看定期对结果进行评价.总结.分析表；留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容每处不符合扣5分11.科室级应急制度(5分)急诊内.外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案每处不符合扣5分12.院前与院内交接(5分)1.查看院前急救登记本；2.查看急诊与住院科室交接登记每处不符合扣5分本月存在的问题及持续改进建议：检查人年月日门诊质量管理考核标准(100分)检查日期：年月日考核项目考核内容扣分标准扣分理由得分1.组织纪律(8分)1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗4.不得为谋求经济利益向外介绍病人.检查与购药5.诊室内严禁医