喉癌的护理查房

喉癌的护理查房Page2喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，据北美及欧洲流行病学研究显示其发病率为7.0~16.2/10万人。我国部分省市的发病率约为1.5~3.4/10万人。喉癌男性较女性多见，约为7~10:1，以40~60岁最多。后部恶性肿瘤中96%~98%为鳞状细胞癌，其他如腺癌，基底细胞癌，低分化癌，淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。Page3【病因】喉癌的病因至今仍不十分明了，与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。吸烟饮酒病毒感染环境因素放射线性激素微量元素缺乏Page4吸烟统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史，而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。Page5饮酒临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.5~4.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。Page6病毒感染成年型喉头状瘤是由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是癌前病变。Page7环境因素多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物、化学烟雾、生产性粉尘和废气和烷基化物等。目前石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。Page8放射线长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。Page9性激素喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。Page10微量元素缺乏体内某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。Page11【病理】原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98%。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成侵润癌巢。喉癌可发生于后内所有区域，但以声门区癌最为多见，约占60%；声门上区癌次之，约占30%；声门下区癌极为少见。Page12喉癌的大体形态可分为：溃疡侵润型菜花型结节型或包块型混合型兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。Page13喉癌的扩散转移其途径有：直接扩散淋巴转移血行转移Page14【临床表现】声门上癌（包括边缘区）大多原发于会厌喉面根部。早期症状不明显。出现颈淋巴结转移才引起警觉。咽喉痛、声嘶、呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状。声门癌早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，直至失声。晚期可出现发射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。声门下癌声门下型喉癌少见，当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽，、声嘶、咯血和呼吸困难等。跨声门癌是指原发于喉室的的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区。早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。Page15【检查】应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分，特别注意会厌后面、前联合、喉室及声门下区等比较隐蔽部位。可见喉部有菜花状结节样或溃疡性新生物。仔细触摸有无淋巴结肿大，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。Page16【治疗】喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗以及免疫治疗等。目前多主张以手术为主的综合治疗。最早多行喉全切除术，随着喉外科发展，喉部分切除术逐渐被应用。下面结合喉癌病例向大家汇报一下喉癌的护理：Page17133床男，45岁，因“声嘶伴痰中带血半年”门诊就诊，经电子喉镜下见双声带、左室带见菜花状新生物，门诊诊为“喉癌T3N0M0”于2011-02-2208：00收治入院。T：36.1℃，P80次/分,BP130/80mmHg，既往吸烟史20年，实验室检查无异常,于2011-02-2508：40在全麻下行“气管切开+全喉切除术”，术后给予抗炎、止血、营养支持等治疗，气管切开常规护理，恢复良好，呼吸畅，颈前全喉筒通畅在位，气管造瘘口无炎性反应，于2011-3-1310：30出院。Page182011-2-2208：30P1焦虑：与担心疾病预后有关。I1①热情接待病人，向其详细介绍环境，主管医师及管床护士。②鼓励病人表达自己的感受，给予同情、安慰与疏导。③解答病人的疑问，消除其疑虑。④指导其家属、朋友给予鼓励、关心和支持。⑤提供安静、舒适环境，避免与其他具有焦虑情绪的病人及家属接触。2011-2-2309:00O1患者焦虑症状减轻。Page192011-2-2410:00P2术前知识缺乏。I2①向患者解释麻醉及手术方式。②指导患者禁烟、禁酒，避免着凉、感冒。③指导患者学会使用床头呼叫器，备好纸、笔及写字板，及掌握几个简单的手势以表达意愿。④指导患者保持口腔清洁。⑤指导术前晚早点休息，保证充足睡眠，术晨禁食，排空大小便，为手术创造良好的条件。2011-2-2410:00O2掌握术前宣教知识。Page202011-2-2513:00P3清理呼吸道无效I3①观察患者呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。②观察有无并发症如颈部、胸部皮下气肿，伤口出血、肺部感染等。③用负压吸引的方法将气管内分泌物及时吸干净，两次吸痰间隙给予氧气吸入。每天给病人拍背2次，以利痰液稀释，便于排出。④遵医嘱给予雾化吸入，气管滴药。⑤对无效吸痰者，指导其有效咳嗽训练，方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后可深吸气，保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。⑥保持室内适宜的温度（22℃左右）和湿度（75%以上）。室内可用湿化器。气管切开套管口遮盖湿纱布，以阻挡尘埃和湿化空气。⑦经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固，套管有无脱出。⑧限制头部、颈部过度伸展，以免套管脱出。2011-3-1310:00O3病人呼吸道通畅，能有效咳出分泌物。Page212011-3-1713:00P4舒适的改变：与手术伤口疼痛及放置气管导管有关。I4①病人在全麻完全清醒6小时后，取半坐卧位，头稍向前倾，以降低肌张力而减轻疼痛。②必要时用沙袋、小枕固定病人头颈部，减少头部转动而致的伤口疼痛。③在病人体力可支持的情况下，可给病人读书、读报，分散其对疼痛的注意力。④保持呼吸道通畅，吸痰时动作要轻柔，避免引起剧烈咳嗽而致的伤口疼痛。⑤遵医嘱使用止痛药物并观察其疗效。2011-2-2816:00O4病人自诉疼痛减轻。Page222011-2-2513:00P5语言沟通障碍：与喉部手术有关。I5①术前向病人解释喉部手术后不能发音的现状，使病人有充分的思想准备和接受现实的心态。②与病人共同探讨术后采取交流的有效方式如简单手势及形体、语言或文字表达自己的意愿。③教会病人正确使用床头呼叫器，并放在伸手可及处，及时应答红灯。④观察患者表情，了解病人需要。2011-3-1310:00O5病人采取的交流方式有效。Page232011-2-2610:00P6营养不足——与低于机体需要量有关I6①向患者及家属讲解饮食调理的重要性。②制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。③与家属、病人一起商量确定病人的营养需要，配置高热里、高蛋白、高维生素易消化饮食。④指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。⑤术后一周左右鼻饲流质，如鱼汤、牛奶、粥汤、果汁等，每次200~300ml，每2小时1次。10天后带管训练经口进食，先试吃粘性成团食物，如蛋糕、馒头等，逐步过度到软食，待进食、饮水不呛咳，即可拔除胃管，经口进食。⑥记录进食量及出入量。⑦遵医嘱静脉补充能量。2011-3-1310:00O6病人体重基本保持原有水平。Page242011-2-2610:00P7自理缺陷——与手术创伤有关I7①耐心讲解术后活动的重要性。②讲述气管套管、胃管等活动时如何保护不让其滑脱的方法。③病人卧床期间协助其进食、洗漱、大小便及个人卫生。④协助病人定时翻身、按摩受压部位。⑤指导或帮助病人进行肢体的主动或被动锻炼。2011-3-0316:00O7病人生活能部分自理。Page252011-2-2610:00P8有感染的危险：与手术切口有关。I8①保持伤口周围及气管套管周围清洁，利用负压吸引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤口。②注意伤口有无出血、感染及体温变化。③避免伤口污染，术后10天不更换胃管，保持胃管通畅，勿作吞咽动作。④严格无菌操作，气管切开处换药及每天消毒内套管4次，做好口腔护理。⑤保持室内空气新鲜，每天上下午各一次开窗，通风20~30分钟。每日紫外线消毒1h，严格执行探视制度。⑥保证足够的营养供给，遵医嘱静脉补充能量及给予抗炎药并观察其效果。⑦协助病人早期下床活动，减少并发症。⑧对病人进行健康教育，讲解有关预防污染的知识，如保持伤口清洁、干燥、避免淋浴等。2011-3-1310:00O8患者住院期间未发生感染。Page262011-3-1310:30P9知识缺乏I9①出院前两天向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗，消毒等护理方面的知识。②指导患者建立良好的卫生生活习惯，忌烟及辛辣食品。③指导患者防止异物进入气管造瘘口。④预防外源性感染，禁止游泳。⑤向其介绍术后放疗注意事项。⑥指导食管发音训练，指导患者进行食管发音训练，原理是将咽下的空气由食管冲出，以环咽肌作为声带，经咽部和口腔调节，发出有效的声音。鼓励患者循序渐进学习此方法。2011-3-1311:00O9患者掌握健康指导。Page27