喷他佐辛在混合痔术中的临床应用观察2

喷他佐辛超前镇痛在吻合器痔上粘膜环切术中的应用汤国辉伍洲颂刘丽兵邓秋林邢佼涛南华大学附属南华医院肛肠外科（湖南衡阳421002）摘要目的:探讨喷他佐辛超前镇痛对吻合器痔上粘膜环切术（PPH）镇痛效果的影响。方法：将100例行PPH的混合痔患者随机分为二组，治疗组术前10分钟予以喷他佐辛30mg肌注，对照组术前10分钟予以安慰剂生理盐水2ml肌注，二组患者均采用腰俞穴麻醉，评定术中牵拉反应的抑制效果，观察二组患者术后2、6、8h时VAS评分及不良反应的情况。结果：治疗组术中牵拉反应明显低于对照组（P0.05),治疗组各时点的VAS评分均低于对照组（P0.05)，不良反应如恶心呕吐、头晕两组比较差异无统计学意义（P0.05)。结论：喷他佐辛超前镇痛用于混合痔PPH手术，能安全有效抑制牵拉反应,镇痛效果确切，不良反应小，值得临床进一步推广。关键词:喷他佐辛；超前镇痛；PPH术ApplicationofpentazocinePreemptiveanalgesiainPPHTANGGuo-hui,Zhou-SongWu,Li-BingLiu,Qiu-linDENG,Jiao-TaoXing,ColorectalSurgery,theAffiliatedNanhuaHospitaloftheNanhuaUniversity,Hengyang,,HunanProvince,China,421002[Abstract]Objective:ToexploretheanalgesiceffectofApplicationofpentazocinewithYaoshuacupointsanesthesiainPPH.Methods:100patientsperformedPPHwererandomlydividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup,with50patientsineachgroup.About10minutesbeforetheoperation,Pentazocine30mgImintheexperimentalgroup.thenaline2mlIminthecontrolgroup.ThetwogroupsoftheanaesthesiaareYaoyuacupoints.BeforeandafterPPHwereobserved,andthepain,forcereflectionandadversereactionsoftwogroupswerealsoobserved.TheVASscoresinthe2,6and8hoursafterPPHwerealsoobserved.Results:TheVASscoresofexperimentalgroupduringthethreetimeswaslighterthanthatofcontrolgroupandtheeffectiverateofinhibitingforcereflectionwashigherthanthatofcontrolgroup.Theadversereactionratewasnobetterthanthatofcontrolgroup.Conclusion:PentazocinewithYaoyuacupointsanesthesiainPPHissafeandeffective,theforcereflectionisslightandbetterthansingleYaoyu.PentazocinewithYaoyuacupointsanesthesiainPPH,thusitisworthyofapplicationinclinic.[Keywords]Pentazocine;Preemptiveanalgesia;Procedureforprolapseandhemorrhoids喷他佐辛（pentazocine，PTZ）是一种新的阿片受体激动-拮抗药物，选择性地激动κ受体，具有良好的镇痛效应，且不良反应比吗啡少，已广泛用于术后镇痛，但其在围术期超前镇痛的应用鲜见报道。吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)是一种利用吻合器环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔或环形内痔的重要方法因其手术时间短创伤小而广受欢迎,本文观察喷他佐辛超前镇痛对PPH患者术中牵拉反应的抑制效果和术后镇痛效果的影响，以期指导临床。1、材料和方法1.1材料按随机兼顾均衡的原则,将2013-09/2014-01住院的混合痔行PPH手术的患者，符合纳入标准者签署知情同意书后，分为治疗组(喷他佐辛组)和对照组(生理盐水组)。共纳入100例，试验组50例，对照组50例。两组治疗前比较及总体统计比较显示在性别、年龄、病程和病情等方面差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性（表1）。表1两组患者术前一般情况比较总表诊断标准:将纳入标准的病例，按照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组所制定的《痔临床诊治指南》[1]混合痔的诊断依据执行。1.2方法1.2.1治疗(1)常规治疗:二组患者手术方式均PPH术，麻醉方式均为腰俞穴麻醉，手术和麻醉皆为同一人实施，术后常规予一组抗炎、止血药，同病种治疗方案相同，小便排不出者,经下腹部热敷、用流水声刺激或肌注新斯的明1mg，仍不能排出且自觉小腹憋胀疼痛，给予导尿。(2)治疗组治疗:腰俞穴麻醉成功后，术前10分钟予以喷他佐辛30mg肌注。(3)对照组治疗:腰俞穴麻醉成功后，术前10分钟予以安慰剂生理盐水2ml肌注。1.2.2观察指标和方法(1)术后疼痛程度分级:采用视觉模拟评分法[2](VisualAnalogusScale，VAS)常被称为尺度法，这是为简化疼痛测试调查表应运而生的，方法为：使用一长线或一把标尺(一般长为l00mm)，0端代表无痛，100mm端代表剧烈疼痛，让患者用笔在长线或者标尺无刻度的一面标出最能反映出自己疼痛程度的位置，评估者根据患者标点的位置记录分值并评估其疼痛的程度。评价的方法为：0-2分(11-39mm)为轻度疼痛，2-4分(40-69mm)为中度疼痛，4-6分(70-100mm)为重度疼痛。该方法灵敏度高，有很高的信度和效度，已成为测量成人慢性疼痛程度的最常用方法之一；选择术后3个观察时点疼痛程度进行观察；(2)牵拉反射评价标准[3]牵拉直肠反应：0级，无反应；1级，反应轻微，无明显肢体活动；2级，有明显的下腹坠胀感和肢体活动；3级，心率减慢，血压下降，肢体活动剧烈，不能配合手术。以0级和1级评价为有效。(3)不良反应:如实记录观察期间是否有头晕、恶心、呕吐、面红、心悸、视物摸糊、血压改变等不良反应。禁止同时服用可影响试验治疗作用的药物，如其他镇痛药、镇静剂等。原则上不应用任何其他药物。如因病情需要应随时记录。若试验开始后又服用了其他类型的镇痛药，则以后的疼痛强度及不良反应按服用其他药物前的数值计算。统计学处理：计量资料以meanSD表示，采用方差分析和t检验；计数资料采用2检验。2、结果2.1两组患者术中抑制牵拉反应效果比较组别性别（例）平均年龄（岁）平均病程（年）内痔分期（例）外痔分类（例）男女ⅡⅢⅣ静脉曲张结缔组织血栓治疗组262447.12±14.297.25±3.3912261222217对照组252546.16±13.618.17±4.1313251223216表1二组患者术中抑制牵拉反应效果(例)组别例数术中抑制牵拉反应效果(例)0级1级2级3级治疗组对照组505039201222000a0aP0.01vs对照组由表1可知，治疗组术中牵拉反应明显低于对照组。2.1二组患者术后3个观察时点止痛效果比较表1二组患者术后48h内3个观察时点止痛效果比较(分)bP0.01vs对照组由表2可知，治疗组术后3个观察时点止痛效果明显优于对照组。2.3两组不良反应比较表3二组患者不良反应比较(例)组别例数不良反应治疗组503a对照组500aP＞0.05vs对照组喷他佐辛在用药过程中出现2例头晕，及1例呕吐病人，停药后自行消失，但无成瘾性、感觉性失禁等毒副反应。而对照组没有明显不良反应。由表3可知，治疗组用药后不良反应与对照组没有明显差异。3、讨论由于相对传统手术，PPH手术具有创伤小、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点，自从2000年我国开展这项手术以来，迅速在全国推广。目前，腰俞穴麻醉作为肛肠科手术的常规麻醉方法，但临床发现单纯腰俞穴麻醉对PPH术中所致迷走神经反射阻滞效果不理想。腰俞穴麻醉行PPH手术，术中患者牵拉反应一直是治疗中的难题。术中牵拉反应不仅给患者增加了疼痛，还增加了手术风险，甚至增加手术并发症。根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组修订痔上黏膜环形切除钉合术暂行规范中规定,PPH术在齿线上2.5-4cm行荷包缝合[4]，而这个区域属于直肠下段，是由自主神经支配。直肠和结肠受交感和副交感神经的双重支配,交感神经由胸腰段脊髓侧柱发出,伴相应的脊神经下行,分布到直结肠肌层和黏膜,降结肠和直肠的副交感神经受骶2-4支配,结肠左曲以上副交感神经直接进入中枢延髓,受延髓支配。而腰俞穴麻醉仅能阻滞骶2-4区域,不能阻滞胸腰段脊髓发出的交感神经以及进入中枢延髓的迷走神经,不能抑制盆腔脏器牵拉反应,这是行吻合器痔上黏膜环切术产生肠道牵拉反应的主要原因[5]。为此国内外提出了很多方法,主要有:1)麻醉平面或麻醉方式及麻醉药物的改进,但是围术期的麻醉风险,术后并发症也随之增加;2)心理干预对于牵拉反射有一定的作用,但是存在疗效不稳定的缺点[6]。喷他佐辛(pentazocine,又称为戊唑星,镇痛新)是苯并吗啡烷的衍生物,对阿片受体兼有混合性的激动和拮抗作用,主要激动阿片k受体,较大剂量时可激动δ受体,对u受体具有部分激动或较弱的拮抗作用[7-8]。喷他佐辛临床应用广泛,如术中辅助镇痛、术后镇痛、慢性疼痛治疗、癌痛治疗等均可适用。大量的研究证实其镇痛效果确切,且不良反应少。若合理使用,喷他佐辛不失为一种良好的镇痛药物[9]。喷他佐辛在国外应用的临床经验已有数十年,但国内近几年才开始应用,其临床经验组别例数2h6h8h治疗组对照组50501.14±0.41b3.95±2.494.51±2.31a6.71±1.913.14±2.57b5.12±0.14尚少,尤其是术后镇痛的应用目前仍处于摸索阶段,仍缺乏大样本多中心的临床研究。国内喷他佐辛用于肛肠手术镇痛，目前未见报道。本研究证实喷他佐辛超前镇痛用于混合痔PPH手术，能安全有效抑制牵拉反应,镇痛效果确切，不良反应小，值得临床进一步推广。4、参考文献[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(9):461-463.[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：120.[3]安秀利,昝京伟,郭滢,周兰珍.小剂量氯胺酮复合腰俞穴麻醉在经吻合器痔上黏膜环状切除术中的应用[J].中国医药导报,2011,15:91-92.[4]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《修订痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》会议纪要[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):374.[5]姚泰.生理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:439-443.[6]王晓琴,杨海燕.心理干预在减轻腹腔镜手术牵拉疼痛中的作用[J].当代护士:专科版,2010(10):124-125.[7]PRASADVERMAPR,CHANDAKAR.Developmentofmatrixcontrolledtransdermaldeliverysystemsofpentazocine:Invitro/invivoperformance[J].ActaPharm,2009,59(2):171-186.[8]REISINET,PASTERNAKG.Opioidanalgesi