喷他佐辛对经腹子宫全切除术后病人PCA效应的影响

喷他佐辛对经腹子宫全切除术后病人PCA效应的影响赵昭佘守章谢晓青广州市第一人民医院[摘要]目的研究在硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因期间喷他佐辛病人静脉自控镇痛（PCIA）的临床效应和不良反应，并与吗啡作比较。方法选择择期经腹子宫全切除病人40例，ASAⅠ～Ⅱ，随机分为两组：喷他佐辛组（P组）和吗啡组（M组）。采用双泵法行双盲对照观察，A泵：两组均为硬膜外持续输注0.2%左旋布比卡因4ml/h；B泵：P组以喷他佐辛PCIA强化，M组以吗啡PCIA强化。镇痛效应对术后1、2、4、6、8、12、16、18、24h采用视觉模拟评分（VAS）、Ramesay镇静评分、术后运动神经阻滞恢复评分（改良Bromage分级）和病人对PCA综合满意度评分，记录术后0～1h、1～2h、2～4h、4～6h、6～8h、8～12h、12～16h、16～18h、18～24hPCA泵的按压次数（D1）与实际进入次数（D2），并记录肛门排气时间及可能出现的不良反应。结果两组病人的一般情况相似；24h硬膜外左旋布比卡因的使用剂量为192mg；P组与M组病人中未按压PCA泵的病人均为2例（10%）；P组与M组24h静脉用药量分别为（20.25±13.05）mg和(4.7±3.5)mg；在整个PCA镇痛期间有恶心、呕吐症状者P组有1例（5.0%）；;而M组则有3例（15.0%）。M组有1例（5.0%）病人出现皮肤轻度搔痒；P组没有出现。在相同时间段内三组间VAS、Ramesay镇静评分、Bromage分级及D1/D2值均相似。结论在0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注（4ml/h）的基础上，阿片受体部分激动剂喷他佐辛和吗啡静脉PCA均能达到良好的镇痛效果，静脉PCA喷他佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。[关键词]病人静脉自控镇痛；喷他佐辛；吗啡；左旋布比卡因喷他佐辛（pentazocine,PTZ）是一种对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，这类药主要激动κ受体，对σ受体也有一定的激动作用，而对μ受体则有不同程度的拮抗作用，能产生良好的镇痛作用，且副作用少，已广泛用于术后镇痛和早期癌性镇痛[1]。左旋布比卡因(levobupivacaine,LB),是长效酰胺类局麻药布比卡因(bupivacaine,B)的左旋异构体。左旋布比卡因的麻醉效能与布比卡因相似，但是其心脏和中枢神经系统毒性比布比卡因低，在研究[2～3]中发现，在局麻中使用左旋布比卡因代替布比卡因后，与心脏和中枢神经系统有关的毒性反应降低。今年来越来越多地用于术后硬膜外镇痛用药。阿片类受体激动剂与局部麻醉药联合应用可产生协同作用，减少各自用药量，从而减少不良反应的发生。喷他佐辛与左旋布比卡因联合用于术后镇痛的研究甚少。因此本研究通过双泵法，观察在左旋布比卡因硬膜外持续输注的基础上，喷他佐辛术后静脉自控镇痛（PCIA）用于经腹子宫全切除临床镇痛效果和不良反应，并与吗啡复合左旋布比卡因相比较，为临床应用提供参考依据。资料与方法作者单位：510180广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科通讯作者：佘守章一般资料选择妇科择期经腹全宫切除病人40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄34～56岁，体重46～72Kg，随机分为两组，每组20例：喷他佐辛组（P组）和吗啡组（M组）。双盲对照观察。入选标准：无阿片类药物滥用史；可接受术后PCIA并能正确理解镇痛、镇净评分；无药物过敏史；无硬膜外麻醉禁忌症；术前检查心电图、胸片、肝肾功能正常。麻醉与镇痛方法病人入手术室后常规开放静脉，并行两点硬膜外麻醉穿刺置管（Ｔ11～12、Ｌ3～4），用1%利多卡因和0.375%左旋布比卡因的混合液，分次双管注入调整麻醉平面达Ｔ6～Ｓ5以符合手术要求，分别记录上、下管用药及末次用药时间和剂量。术毕仅留置Ｔ11～12硬膜外导管镇痛，患者送回病房后开启PCA泵。所有患者术后均留置导尿管，对1h按压PCA泵10次以上仍有镇痛不佳者（VAS≥5分），可在硬膜外导管另外追加吗啡1mg。全程镇痛24h。均采用双泵法行病人静脉自控镇痛（PCIA）。A泵（英国Graseby9500泵）：两组均连接硬膜外导管（Ｔ11～12）以0.2%左旋布比卡因(江苏恒瑞公司，批号：06110132)持续硬膜外输注4ml/h；B泵（英国Graseby3300泵）：P组以0.15%喷他佐辛(北京双鹤药业股份有限公司，批号：0512131)行PCIA强化，PCA采取P模式，镇痛药物为(喷他佐辛60mg加氟哌利多2mg以生理盐水稀释到40ml)，PCA追加剂量(bolus)为3mg，锁定时间5min，4h最大剂量为40mg。M组以0.1%吗啡行PCIA强化，PCA采用P模式，其镇痛药物为（吗啡40mg加氟哌利多2mg以生理盐水稀释到40ml），PCA追加剂量(bolus)为1mg，锁定时间5min,4h最大剂量为20mg。观察指标（1）视觉模拟评分（VAS）：0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。（2）Ramesay镇静评分：1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼吸反应迟钝，6分为深睡状态、不可唤醒;其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。（3）观察术后运动神经阻滞恢复评定（改良Bromage分级）：无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级，不能抬起大腿为1级，不能屈膝为2级，不能屈踝关节为3级。（4）病人对PCA综合满意度评分：完全无痛为1分，有时轻度疼痛为2分，一直轻度疼痛、有时中度疼痛为3分，一直中度疼痛、有时重度疼痛为4分，一直重度疼痛、所用镇痛药物无效为5分。（5）按常规记录PCA开始后的0～1h、1～2h、2～4h、4～6h、6～8h、8～12h、12～16h、16～18h、18～24hPCA泵的按压次数（D1）与实际进入次数（D2）及其他报警资料；同时24h监测患者生命体征（MAP、HR、RR、ＳpＯ2等），观察肠鸣音、肛门排气时间及可能出现的不良反应。统计分析所有数据采用均数±标准差（sx）表示，以SPSS11.0统计软件行统计学分析，计量资料行单因素方差分析，等级资料行非参数秩和检验，计数资料行卡方检验。P＜0.05为差异有显著意义。结果一般情况两组病人的年龄、身高、体重、手术时间、出血量和术中硬膜外上下管局麻药用量差异均无统计学意义（P0.05）（表1）。两组病人的术后镇痛的效果两组病人24h维持期间硬膜外左旋布比卡因用药量均为192mg，P组与M组24h静脉用药量分别为（20.25±13.05）mg和(4.7±3.5)mg。喷他佐辛与吗啡的用药量的比值大约为4：1；两组D1/D2分别是1.3:1、1.4:1；而两组的VAS评分和有效按压次数无显著性差异(P0.05)。（表2、表3）。两组患者都能在术后6h内完全恢复，无一例出现恢复明显延迟且组间差异无显著意义。PCA后病人综合满意度评分中≤3分的病人P组与M组分别为18例(90%)和18例(90%)，两组间差异亦无显著意义，并且在PCA期间无病人需要额外在硬膜外追加吗啡药物（表4）。不良反应在整个PCA镇痛期间有恶心、呕吐症状者P组有1例（5.0%）；;而M组则有3例（15.0%）。M组有1例（5.0%）病人出现皮肤轻度搔痒；P组没有出现。两组病人术后肛门恢复排气的时间分别为(20.3±3.8)h和（24.6±2.9）h，P组快于M组。两组病人均没有出现呼吸抑制、低血压、下肢麻木、下肢运动障碍、心动过缓和局麻药毒性反应。讨论术后镇痛的主要目的是消除病人疼痛、减轻应激反应，同时能够让患者早期活动以促进术后恢复[4]，这就要求局麻药对术后病人的运动神经阻滞小，有实验研究证明，左旋布比卡因对运动神经的阻滞的程度比布比卡因低[5]。Murdoch[6]研究表明，0.25%的左旋布比卡因以此为6ml/h的速率硬膜外给药可取得良好的镇痛效果，但是还有22%的病人术后24h内肌力不能完全恢复，而0.125%组的病人则有96%完全恢复。有文献报道[7]0.2%的罗哌卡因4ml/h~6ml/h速度持续硬膜外输注，可以有效的降低病人吗啡的使用量，同时可提高病人的满意程度，降低不良反应。有研究[8]表明0.2%左旋布比卡因硬膜外以4ml/h的速率输注，有17%~23%的病人仅靠局麻药的作用即可产生良好的镇痛效果，而77%~83%左右的病人则需按压PCA键追加吗啡辅助镇痛，但是硬膜外腔的吗啡用量较低(0.2~0.4mg)，从而减低了吗啡有关的不良反应。故作者选用0.2%左旋布比卡因4ml/h的速率硬膜外输注方法，并且以喷他佐辛PCIA用药来强化补充局麻药的镇痛不足，以评价不同药物PCIA的效应。喷他佐辛又称为镇痛新和吗啡一样同属阿片类镇痛药，但其作用机制不同[9]。阿片类受体分为μ受体、κ受体和σ受体[10～11]，激动μ受体的药物会产生脊髓以上镇痛，呼吸抑制，减少胃肠蠕动，恶心，呕吐，心率减慢和药物依赖性；激动κ受体的药物会产生脊髓镇痛，镇静和轻度的呼吸抑制，κ受体分布于大脑、脑干和脊髓[12]。喷他佐辛选择性地主要激动κ受体，对σ受体也有一定的激动作用，而对μ受体则有一定程度的拮抗作用，喷他佐辛可以起到良好的镇痛作用，且呼吸抑制作用低于吗啡[13]；对胃肠道的影响比吗啡弱，表现为较少引起恶心、呕吐[14]。在本文中P组的恶心、呕吐发生率（5.0%）要明显低于M组的恶心、呕吐发生率（15.0%），提示病人喷他佐辛的耐受性要好于吗啡。综上所述，0.2%左旋布比卡因硬膜外持续输注4ml/h能够明显减少静脉PCA药物的用药剂量。喷他佐辛和吗啡静脉PCA均可安全有效地用于手术后辅助镇痛，且镇痛效果较好。喷他佐辛与吗啡的用药量的比例约为4:1。与吗啡相比，喷他佐辛静脉PCA的不良反应发生率低，且较轻微，值得在临床中推广应用。表1两组病人一般资料比较组别例数年龄(岁)体重(kg)术时(h)出血量(ml)术中硬膜外用药(ml)上管下管P组2044.2±5.358.8±8.21.9±0.5212.0±125.416.5±3.87.8±2.4M组2042.6±4.056.2±7.12.2±0.6196.2±125.615.4±3.57.9±2.7t值0.651.300.400.150.051.25P0.050.050.050.050.050.05表2两组病人PCA期间VAS评分和Ramesay分级的比较指标组别1h2h4h6h8h12h16h18h24hVASP组0.65±0.560.62±0.700.76±1.021.02±0.820.80±0.891.00±0.921.23±0.721.53±0.550.95±0.83M组0.33±0.521.00±0.631.17±0.751.21±0.521.23±0.521.16±0.411.63±0.761.47±0.751.00±0.00t值0.571.800.930.861.330.641.331.500.58P0.050.050.050.050.050.050.050.050.05RamesayP组2.00±0.002.00±0.002.00±0.002.00±0.002.00±0.002.50±0.512.40±0.502.00±0.002.00±0.00M组2.17±0.412.00±0.002.00±0.002.00±0.002.00±0.002.43±0.502.40±0.512.00±0.002.00±0.00t值0.0100000.21000P0.050.050.050.050.050.050.050.050.05表3两组病人在各时间段内有效按压PCA次数比较指标组别0～1h1～2h2～4h4～6h6～8h8～12h12～16h16～18h18～24hD2P组0.10±0.310.80±0.851.25±0.600.76±0.570.75±1.100.65±0.750.40±0.601.35±0.880.86±1.05M组0.50±0.550