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1十九、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点评价要素检查方法依据4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。1.独立的医院感染管理部门：有×5⑴医院感染管理部门由院长或分管院长直接领导是×3⑵配备专职人员是×3⑶参加自治区院感质控中心培训的证书有×32.医院感染管理委员会：有×5⑴主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任是×3⑵委员会成员包括：①医院感染管理部门主要负责人有②医务部门主要负责人有③护理部门主要负责人有④临床科室主要负责人有⑤消毒供应中心主要负责人有⑥手术室主要负责人有⑦临床检验部门主要负责人有⑧药事管理部门主要负责人有⑨设备管理部门主要负责人有⑩后勤管理部门主要负责人有○⒒其他有关部门的主要负责人有⑶至少每年召开两次工作会议是⑷医院感染委员会会议记录或会议简报有1.查阅资料：⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书等是否符合规范要求。⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。⑶查看医院感染管理三级网人员名单，抽查2个临床科室医院感染监控小组工作记录。⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。⑸查阅医院五年规划或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标；查阅医疗、护理质量检查考核资料，查看是否将医1.《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）2.《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）3.《医院感染管理规范（试行）》（卫医发[2000]431号）4.《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发〔2009〕73号）重新修订医院感染管理委员会及明确工作职责2评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.临床科室1：外科⑴医院感染监控小组人员名单有⑵工作记录有4.临床科室2：内科⑴医院感染监控小组人员名单有⑵工作记录有5.有下列组织的工作制度与职责：⑴医院感染管理委员会工作制度与职责有×2⑵医院感染管理部门工作制度与职责有×2⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责有×26.医院感染管理：⑴纳入医院总体工作规划是（办公室完成）⑵纳入质量与安全管理目标是（医务科完成）⑶有年度工作计划有⑷有计划落实情况记录有⑸纳入医疗考核指标是（医务科完成）⑹纳入护理考核指标是（护理部完成）7.医院感染管理部门：⑴有工作规划有×2⑵有年度工作计划有×2⑶有计划落实情况资料有×28.医院感染管理委员会成员：⑴医院感染管理部门主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑵医务部门主要负责人：院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值；查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及落实情况。2.抽查考核（提问）：提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。3评审标准评审要点评价要素检查方法依据①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑶护理部门主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑷临床科室主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑸消毒供应中心主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑹手术室主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑺临床检验部门主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑻药事管理部门主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑼设备管理部门主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑽后勤管理部门主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有⑾其他有关部门的主要负责人：①知晓岗位职责是②履职工作记录有9.医院感染管理部门工作人员：⑴知晓岗位职责是⑵履职工作记录有10.临床科室医院感染监控小组成员：⑴知晓岗位职责是⑵履职工作记录有评审要点：6评价要素：834评审标准评审要点评价要素检查方法依据【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。1.医院感染管理部门对医院感染管理工作监察记录有×32.临床科室1：外科⑴科室医院感染管理会议记录有×2⑵每季度召开会议是×2⑶医院感染管理现状分析、存在问题的反馈及改进措施记录有×23.临床科室2：内科⑴科室医院感染管理会议记录有×2⑵每季度召开会议是×2⑶医院感染管理现状分析、存在问题的反馈及改进措施记录有×24.定期召开医院感染管理专题会议：⑴每季度一次是⑵会议记录有⑶对医院感染管理现状分析是⑷对存在问题的反馈有⑸改进措施有5.对上级卫生行政管理部门督导中发现的问题的整改记录有×26.根据督导情况调整完善工作计划和内容的资料有×3评审要点：2评价要素：25查阅资料：⑴查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查记录。⑵查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记录。⑶查看医院感染管理专题会议记录，查看是否每季度召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。⑷查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。1.医院感染管理组织健全是×32.临床科室医院感染监控小组组织机构健全是×33.每200张实际使用病床配备1名医院感染专职人员是×24.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录是×10评审要点：2评价要素：18查阅资料：⑴查看医院感染管理三级监控网人员名单，医院感染管理部门设置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。5评审标准评审要点评价要素检查方法依据4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。1.医院感染的预防与控制制度包括：⑴医院感染管理组织建设及其职责有⑵医院感染培训制度有⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度有⑷医院感染病例监测、报告制度有⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度有⑹抗菌药物合理应用管理制度有⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度有⑻消毒隔离制度有⑼消毒药械管理制度有⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度有⑾手卫生制度有⑿无菌技术操作规范有⒀生物安全管理制度有⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度有⒂医务人员职业防护制度有⒃医疗废物管理制度有2.根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。是×33.医院感染管理预防与控制SOP：⑴重点部门、重点部位医院感染管理SOP有⑵医院感染预防与控制基本方法SOP有⑶医院感染病例监测SOP有⑷耐药菌监测、预防与控制SOP有⑸医院环境清洁、消毒与监测SOP有1.查阅资料：⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。⑵查阅医院感染管理预防与控制SOP。2.调查访谈：提问或抽查三级监控网成员（分管院领导、职能部门负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。3.抽查考核（提问）：抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况，SOP的落实情况。《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）6评审标准评审要点评价要素检查方法依据⑹消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理SOP有⑺抗菌药物临床应用管理SOP有⑻临床微生物标本采集与运送SOP有⑼医护人员职业防护与生物安全SOP有⑽医院感染暴发与处置SOP有⑾医疗废物与污水管理SOP有⑿医院感染知识培训与管理SOP有4.以下医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程：⑴分管院领导是⑵职能部门负责人是×2⑶医院感染管理部门是×2⑷临床监控小组成员是×25.以下医院感染管理相关人员熟知所管辖部门院感特点：⑴分管院领导是⑵职能部门负责人是×2⑶医院感染管理部门是×2⑷临床监控小组成员是×26.重点科室1：检验科⑴以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求：①医生是②护士是③工勤人员是⑵落实医院感染管理预防与控制SOP是×2⑶执行医院感染管理相关制度是×27.重点科室2：口腔科①医生是②护士是③工勤人员是7评审标准评审要点评价要素检查方法依据⑵落实医院感染管理预防与控制SOP是×2⑶执行医院感染管理相关制度是×28.重点科室3：手术室⑴以下人员熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求：①医生是②护士是③工勤人员是⑵落实医院感染管理预防与控制SOP是⑶执行医院感染管理相关制度是9.普通科室1：外科①医生是②护士是③工勤人员是⑵落实医院感染管理预防与控制SOP是×2⑶执行医院感染管理相关制度是10.普通科室2：内科①医生是②护士是③工勤人员是⑵落实医院感染管理预防与控制SOP是×2⑶执行医院感染管理相关制度是×211.医技科室：功能科①医生是②护士是③工勤人员是⑵落实医院感染管理预防与控制SOP是×2⑶执行医院感染管理相关制度是×2评审要点：4评价要素：87【B】符合“C”，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行1.医院感染管理部门对科室医院感染管理工作进行指导：⑴指导计划有×2⑵相关制度有×22.医院感染管理部门对临床科室进行督查：⑴督查记录有⑵及时反馈是⑶持续改进措施有查阅资料：⑴查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作指导的计划和相关制度。8评审标准评审要点评价要素检查方法依据指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。3.临床科室1：急诊对医院感染制度落实情况进行自查：⑴查记录有⑵改进措施有4.临床科室2：外科对医院感染制度落实情况进行自查：⑴自查记录有⑵改进措施有评审要点：2评价要素：17⑵查看医院感染管理部门对临床科室督查记录，对发现问题及缺陷有无及时反馈和持续改进建议。⑶抽查2个临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。1.数据或实例体现医院感染管理部门对医院感染管理工作质量持续改进有成效有2.临床科室1：供应室数据或实例体现临床科室对本部门医院感染预防与控制工作质量持续改进有成效有3.临床科室2：手术室数据或实例体现临床科室对本部门医院感染预防与控制工作质量持续改进有成效有4.医院医疗纠纷处理资料、财务部门赔款信息资料或媒体信息资料中无重大医院感染责任事件记录是评审要点：1评价要素：16查阅资料：⑴查看医院感染管理部门和2个临床科室质量改进效果评估资料。⑵查阅评审周期内医院感染管理部门、医院医疗纠纷处理记录或财务部门赔款信息资料或媒体的信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.2.1有医院感染管理培训计【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。1.针对各级各类人员制定的医院感染管理：⑴培训计划有⑵培训大纲有⑶培训教材有2