四下数教案

医院获得性肺炎杨杰刚要1、定义2、病原学3、HAP分类及高危因素4、诊断（1）HAP的临床诊断（2）病原学诊断5、治疗一、定义2004年由美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）发布的诊疗指南中，规定医院获得性肺炎（HAP）包括呼吸机相关肺炎(VAP)和卫生保健相关肺炎(HCAP)。一、定义医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内产生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。•VAP是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP一种常见而严重的类型。•HCAP是指发生于如下情况的肺炎：感染前90天曾因急性病住院治疗2天及以上，居住于养老院或长期护理机构，感染前30天接受过静脉抗生素治疗、化疗、创伤性治疗，以及在医院或血透诊所接受透析的患者发生肺炎。二、病原学1、HAP多数由细菌引起，细菌仍是当前HAP最常分离到的病原体，约1/3为混合感染。国外有报道在明确的HAP中，高达54%的标本未培养出微生物病原体。常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（金葡菌）特别是MRSA。医院内肺炎的病原构成病原体构成比（%）革兰阴性杆菌（铜绿、不动杆菌、肠杆菌科）50—70金葡菌15—30厌氧菌10—30流感嗜血杆菌10—20肺炎链球菌10—20军团菌4病毒（CMV、流感病毒、RSV等）10—20真菌＜1不同的起病时间、基础状况、病情严重程度，甚至不同地区、医院和部门，HAP的病原谱存在明显差异。HAP发生时间与病原构成HAP天数HAP早期肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌1351015202.ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416三、HAP分类及高危因素早发性HAP：（小于5天）以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和肠杆菌科细菌为常见。晚发性HAP：（大于5天）以耐药率高的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌以及革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）等多重耐药菌常见。早发、迟发HAP的区别早发性HAPHAP5天通常预后较好多由非多重耐药菌引起：如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌(大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）病原菌通常多为内源性CAP致病菌晚发性HAPHAP≥5天通常预后较差多由MDR菌所引起：包括G－菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及G＋菌(20-30%)，部分为MRSA病原菌通常来源于定植于口咽部或胃内容物的菌多重耐药菌（MDR）病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的危险因素1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物2、肺炎发病前住院时间已超过5天3、所在社区和医院高发的细菌耐药率4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素1）之前90天内曾住院超过2天2）住在疗养院及其他医疗机构3）家中输液治疗（包括抗生素）4）30天内进行透析治疗5）家庭伤口护理6）家庭成员存在MDR病原体5、疾病或治疗引起的免疫抑制四、诊断（1）HAP的临床诊断X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。①发热＞38℃；②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和（或）湿性啰音；④WBC＞12×109/L伴或不伴核左移。或者4X109/L.≥70岁的老年人没有其他明确病因而出现神志改变。四、诊断（1）HAP的临床诊断特：老年患者1、以革兰氏阴性杆、厌氧菌菌居多2、症状不典型低热或者不发热、咳嗽不明显、以虚弱乏力显著。3、血常规不明感CRP、PCT、ESR升高。4、影像学常伴心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者。需俩次胸片对比诊断。CPIS评分=6分CPIS分值012气道分泌物少多多且脓性胸片无浸润散在片状体温36.5-38.4℃38.5-38.9℃≥39℃或≤36℃外周血WBC（4-11）×109/L＜4×109/L或＞11×109/L＜4×109/L或＞11×109/L且杆状核＞50%氧和指数＞240或ARDS——≤240且无ARDS气道吸引物培养到细菌1种或无＞1种＞1种且涂片和培养发现相同细菌四、诊断（2）病原学诊断虽然一些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判断，但HAP病原谱复杂，多变，且多重耐药频发，应特别强调开展病原学诊断。呼吸道分泌物细菌培养要重视半定量培养，培养结果需参考细菌浓度，建立人工气道可将气管插管吸引物（ETA）送检。开胸肺活检采集标本进行病原学检查是诊断肺炎的金标准。五、治疗（1）抗感染治疗（2）非药物治疗支持治疗；氧疗、摄入充足水份纠正体液、酸碱、电解质失衡等（3）对症治疗解热镇痛药、止咳祛痰药物早发HAP的治疗按照优化抗菌治疗原则选择正确的抗感染治疗方案初始经验性治疗的抗生素，应选择抗菌谱足以覆盖所有可能致病菌，包括G－菌和G＋菌（包括MRSA），以提高首次用药的成功率平衡初始经验性治疗正确用药和避免不必要抗菌药物的滥用有效的评估患者病情严重程度是确定治疗方案的关键早发性HAP无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感）杆肠菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南重症、晚发性HAP治疗重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗覆盖面不足会增加病死率。对重症HAP的最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌和MRSA等高耐药菌。病情严重程度评估①需入住ICU；②呼吸衰竭需要机械通气或FiO2＞35%才能维持SaO2＞90%；③X线上病变迅速进展，累及多肺叶和空洞形成；④严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据（休克：收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg，需要血管加压药＞4h；肾功能损害：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h，除外其他可解释原因），急性肾衰竭需要透析。疗程谢谢！