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1第四章营养科工作制度（规章制度）临床营养科应当建立、健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。一、营养查房制度１临床营养科应对采取特殊营养治疗及肠内肠外营养支持等的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。主任营养医师每周查房不少于１次，副主任营养医师每周查房不少于２次，主治医师每周查房不少于３次，住院医师每天查房不少于１次。营养技师、营养护士或营养师助理（营养士）应配合临床营养医师，了解患者进食、治疗的情况，进行膳食评估，按临床营养医师开具的饮食医嘱和营养处方拟定相应食谱，由管理营养师（由临床营养师轮岗）监督执行。２临床营养医师和营养技师（士）应每日按时查房，询问病人营养药品、制剂的使用和进食情况，仔细体检，认真阅读临床病历，与临床医生进行有效沟通，共同拟定整体诊疗方案和营养监测计划。及时记录体格检查和辅助检查资料，按《病历书写规范》要求书写病程录和营养病历，并根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。３在营养查房时，应着装整洁，严肃认真，遵守各项技术操作规范，遵守医务人员的职业道德。４在营养查房时，应对应用营养支持的病人明示营养治疗的风险和营养制剂报销情况，耐心解答患者提出的有关营养治疗的相关问题。二、营养咨询门诊工作制度１临床营养科每周至少应开设营养咨询门诊３个半天，有条件的医院可酌情增加门诊次数。２临床营养（医）师应做好开诊准备工作，着装整洁，按时出诊，坚守岗位。３临床营养（医）师应按《病历书写规范》要求书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。４临床营养（医）师在营养门诊时应严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。５营养门诊的检测设备、设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。６门诊处方的非药品类营养治疗产品（医疗食品的鉴定、审核、收费标准后续由卫生部、卫生厅完成）应统一管理、发放，做到有规范、有记录。７营养咨询门诊应按医疗机构收费标准规定（待完善）合理收费。三、营养治疗医嘱执行制度１临床营养（医）师根据患者病情变化以及个体情况，开具营养治疗医嘱，负责营养治疗方案的制定。２营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、肠外营养制剂。３营养技师（营养师）根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。４营养技师、管理营养师应遵守营养治疗医嘱、营养处方核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。５营养技师（营养师）应至深入各病区观察、随访住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养2制剂的情况，尤其对制剂的浓度、温度、流速，插管冲洗、消毒等具体内容进行指导，确保营养治疗医嘱的有效执行。四、肠外营养配制室工作制度医院无静脉配置中心的临床营养科可设肠外营养配置室。１肠外营养配制室负责全院肠外营养制剂的配制工作。２工作人员进入配制室需严格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可进行配置操作。肠外营养配制室禁止无关人员进出、逗留。３营养护士应根据营养治疗医嘱在消毒后的层流净化台内进行肠外营养制剂的配置，严格执行无菌操作，按照规定的配液流程进行营养制剂的配制；及时标注配制时间、配制标签和配制人；配制完毕后，每份液体使用注射器留样５ｍｌ，标注患者信息和配制时间后，置冰箱密封保留４８小时。４营养护士应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。５肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。６营养护士全部配制工作完成后，应进行常规消毒。定期进行空气、层流台桌面等物品细菌培养。凡细菌培养结果不符合配制要求，应及时汇报，经整改达标后再恢复使用。７营养护士应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，仪器设备的使用应遵守有关规定，注意仪器设备的维护与保养。五、肠内营养配制室工作制度１肠内营养配制室负责医院肠内营养制剂的配制工作。２工作人员进入配制室需严格洗手，戴帽子、口罩并二次更衣方可进行配置操作。肠内营养配制室禁止无关人员进出、逗留。３配置前应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂；配置中仪器设备的使用、操作应遵守有关规定；配制好的肠内营养制剂应分装入消毒过的专用容器中，再次对制剂质量、发放对象检查确认后方可分发。４遵守食品卫生和安全的要求，配置好的制剂实行留样制度。５肠内营养制剂的分发应有交接制度，由交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录。６营养护士或营养技师（营养师）应根据药品、食品等管理规范，注意仪器设备的维护与保养。六、营养食堂（治疗饮食配置室）工作制度１临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。２营养食堂（治疗饮食配置室）在临床营养科领导下负责基本膳食、治疗膳食、试验膳食和代谢膳食的制作和分发工作。３营养食堂（治疗饮食配置室）应严格执行《中华人民共和国食品安全法》等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立、健全各项工作的规章制度及岗位责任制。４营养技师、营养师编制的治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。５专业操作人员应按营养技术人员编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作，并在管理营养师核查确认后，负责治疗膳食的保温及分发工作，实行留样制度。６管理营养师应遵守营养治疗核对制度，做好治疗膳食的质量监控，对制作好的治疗膳食3的质量、发放对象检查确认后方可分发并做好记录。７营养食堂仪器设备的维护与保养应由专人负责，建立固定资产使用、维修档案。七、营养代谢实验室工作制度１营养代谢实验室应保持整洁，实验台及地面应随时保持干燥、卫生，仪器摆放整齐，实验结束应及时进行清理，做好实验室安全工作。２、实验人员操作前后应清洁双手。３、实验工作的安排应有计划性和条理性，做好实验前的准备，保证实验工作顺利进行。４、指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行实验操作，保证实验结果真实、准确，其他人员操作使用需经过营养代谢实验室负责人同意。５、指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。６、实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。７、实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。八、营养宣教制度１制定各种医院饮食种类、收费标准和适应证、禁忌证，编印临床营养使用手册，发放给每一位临床医务人员。临床营养有关内容应纳入医院新进人员的岗前培训。２临床营养专业人员应在会诊、查房、门诊过程中，及时解答病人的营养、饮食问题，有针对性的提供营养方案和建议。３定期组织、举办临床医务人员的临床营养业务讲座，积极引进、使用临床营养的新技术，与临床医务人员共同提高医院临床营养的治疗、科研水平。４定期举办常见疾病的公益性科普讲座，利用电视、报刊、网站等媒体，进行营养与防病的宣传。九、食品卫生制度１依照《食品安全法》的规定组织医院相关人员参加食品安全培训，学习食品安全法律、法规、标准和食品安全知识，明确食品安全责任，并建立培训档案。２建立并执行从业人员健康检查制度和健康档案制度。如发现工作中需接触直接入口食品的工作人员患有《食品安全法》规定不得从事接触直接入口食品工作的疾病的，应当将其调离到不影响食品安全的工作岗位。３建立并执行原料验收、生产过程安全管理、储存管理、设备管理、不合格产品管理等食品安全管理制度，不断完善食品安全保障体系，保证食品安全。４建立食品档案、进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，或者保留载有上述信息的进货票据、记录，票据的保存期限不得少于２年。５定期维护食品加工、储存、陈列等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施；按照要求洗净、消毒餐具、饮具，并将消毒后的餐具、饮具储存在专用保洁柜内备用，不得使用未经消毒的餐具、饮具。６有条件的医院，可以设置快速食品检验或农药残留检测的试纸或设备，进行日常采购食品的验收。７发生食品安全事故后应当立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具、设备和现场，在２小时之内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，并按照卫生行政部门的要求采取控制措施。十、营养病历书写和管理制度临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。１病历记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，叙述通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、4整洁，不得随意删改、倒填、剪贴。营养（医）师应签全名。２病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。３门诊病历的书写要求（１）要简明扼要：病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由营养（医）师书写签字。（２）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样记录检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（３）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（４）二次门诊不能确诊或治疗无效，应请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及初步意见在病历上填写清楚。（５）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历（会诊单）上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（６）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。４住院营养病历的书写要求（１）新入院病人经营养风险筛查，确定具备中度以上风险者，或重危病人实行肠内、肠外营养支持者，脏器移植等特殊营养治疗者必须完整书写营养病历。内容包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史，女病人月经史、生育史，体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由营养医师书写并签字。（２）病历书写时力求完整、准确，要求营养风险筛查或会诊后２４小时内完成。（３）病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。（４）病人营养风险筛查或会诊后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（５）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理或更改营养医嘱、营养处方时要写明施行或更改的原因、方法和时间。病程记录一般应每天记录１次，慢性疾病病情稳定者每２～３天记录１次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责书写，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（６）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（７）凡移交病人交班医师均需在病程记录中书写交班小结。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（８）各种与营养代谢相关的辅助检查结果应如实记录在营养病历中，营养方案调整应有依据、有分析、有目的。（９）病人出院或营养治疗中断，各项记录应在２日内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查并签字。营养科参与死亡病例讨论的，死亡讨论记录营养部