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1/10医疗机构投资托管项目初审调查表【请在项目经理的指导下使用】【本材料内容以调查对象的口述为准，双方确认合作意向后，公司将安排律师事务所进行尽职调查】使用说明：1、本资料模板仅供医院项目投资托管项目申报详细资料时使用；2、如初期提供资料可参照“医疗机构投资托管项目初审调查表”。3、申报材料格式要求：(1)使用A4纸打印、复印或扫描；(2)纸质材料均加盖公章；(3)扫描件要清楚项目名称：项目位置：项目负责人：项目调查人：调查日期：报告日期：卡罗琳医院管理（北京）有限公司2/10第一部分：项目方介绍1、股东(出资人)结构及相应比例出资人名称出资额度占有比例调整记录2、成立、发展历程及重大事件(1)政府及行业主管部门的批文。(2)医院及其前身历次增资、减资、股权转让、收购和出售资产及重组改制的决议、股东会、董事会决议、批准文件、审计报告（如有）、资产评估报告、验资报告等文件。(3)医院股东/投资人的资格证明文件（营业执照、事业单位法人登记证）、组织机构代码证。(4)医院有关资质的证照、批文；(5)下属分院、门诊部介绍；(6)主要发展历程和重大事件概述。3、内部组织结构(1)内部设置科室；(2)重点科室介绍；(3)人员分布情况表科室/部门人员数量年工资性收入年福利平均年龄说明3/10(4)管理团队情况表姓名现职务学历职称年龄性别工龄(5)技术团队（副主任医师、主任医师）情况表姓名科室学历职称年龄性别工龄(6)营销团队情况表姓名科室学历职称年龄性别工龄4/10第二部分本次合作/投资托管项目情况(一)甲方需求1)技术方面医疗技术现状描述：核心专科一：专科，软件方面：主任医师名，副主任医师名，执业医师名，专科护士名，技师名，实习生名；硬件方面：门诊间共㎡，住院床共㎡，治疗室间共㎡；大型设备；价值元核心专科二：专科，软件方面：主任医师名，副主任医师名，执业医师名，专科护士名，技师名，实习生名；硬件方面：门诊间共㎡，住院床共㎡，治疗室间共㎡；大型设备；价值元核心专科三：专科，软件方面：主任医师名，副主任医师名，执业医师名，专科护士名，技师名，实习生名；硬件方面：门诊间共㎡，住院床共㎡，治疗室间共㎡；大型设备；价值元预期目标：【描述期建立的核心专科方向】学科建设：现状描述：暂无系统学科建设预期目标：建立符合本地病谱的学科定位、学科技术标准、学科人才梯队及学科服务范围、学科社会效益等5/102)设备方面增加/更新的设备数量价格（金额）应用范围其他3)人才方面需求：4)运营方面5)营销方面6)财务方面7)发展规划方面8)金融方面6/10第三部分目前经营情况【本部分内容主要调查对象为项目总经理或院长、直接管理医院的股东】【通过调查对象的口述，了解并判断医院管理团队的经营能力】(一)主要医疗服务定位介绍1)说明服务半径5km\10km内的人口、经济水平、病源等情况；2)本地区提供同类医疗服务的其他机构情况；3)同业差异化分析；4)本医疗机构服务能力分析；5)服务定位及对应市场情况。(二)管理运营模式介绍1）重点介绍市场营销模式。2）内部管理情况介绍。(三)有影响力的技术、服务介绍(四)业务发展中存在的主要问题分析(五)市场竞争介绍1)详细分析同区域同业机构情况；2)市场策略与定位；3)营销团队介绍；4)已经实施的营销方案和效果情况；5)市场竞争中存在的问题分析；6)拟采取的市场营销方案；7)潜在竞争者分析。请分析目前市场上哪些相关医疗机构在未来1-2年可能成为潜在竞争者。7/10第四部分项目环境分析【本部分调查来源于公开数据】(一)政策环境(1)近期一年内是否存在行政处罚等事实；(2)医院年医保额上限是多少万？新农合的个人报销上限是多少？医保和新农合报销比例？；(3)医院是否享受当地政府的税收及其它优惠政策等；（二）经济环境(1)当地经济发展情况介绍；【了解当地支柱性产业及规模、了解当地产业结构】(2)当地人口结构与人均收入数据分析；(3)地方病状况分析；(4)社会保障情况；(5)当地卫生资源情况；【主要民营医院和公立医院各有多少家？各医院的主要专科是哪个？各医院年营业额？】（三）项目周边环境描述【在□内打“√”】项目所在位置□市中心□商业中心□城乡结合部□郊区□县城□农村项目周边1㎞半径环境□社区群。□30年以上社区□30至10年社区□10年社区□生活群。□大型超市家。□菜市场处。□教育群。□高校家；□高中家；□初中小学家；□商业群。□大型商城家；□写字楼群家；□三星级以上酒店家；□银行家□交通群。□公交站□长途汽车站□火车站□高铁站□机场□人口密度。□1w—5w□5w—10w□10w—20w□20w以上项目周边3㎞半径环境□社区群。□30年以上社区□30至10年社区□10年社区□生活群。□大型超市家。□菜市场处。□教育群。□高校家；□高中家；□初中小学家；□商业群。□大型商城家；□写字楼群家；□三星级以上酒店家；□银行家□交通群。□公交站□长途汽车站□火车站□高铁站□机场□人口密度。□1w—5w□5w—10w□10w—20w□20w以上8/10项目周边5㎞半径环境□社区群。□30年以上社区□30至10年社区□10年社区□生活群。□大型超市家。□菜市场处。□教育群。□高校家；□高中家；□初中小学家；□商业群。□大型商城家；□写字楼群家；□三星级以上酒店家；□银行家□交通群。□公交站□长途汽车站□火车站□高铁站□机场□人口密度。□1w—5w□5w—10w□10w—20w□20w以上主城区□社区群。□30年以上社区□30至10年社区□10年社区□生活群。□大型超市家。□菜市场处。□教育群。□高校家；□高中家；□初中小学家；□商业群。□大型商城家；□写字楼群家；□三星级以上酒店家；□银行家□交通群。□公交站□长途汽车站□火车站□高铁站□机场□人口密度。□10w—30w□30w—60w□60w—90w□90w以上9/10第五部分财务状况【本部分内容以调查对象的提供的财务表格为主，双方确认合作意向后，公司将安排会计师事务所进行尽职调查】1、提供近三年的年度财务报告；提供最近一期财务报表；2、医院经营情况调查表类别项目医院核心科室其他科室日月度年度日月度年度日月度年度经营情况初诊量初诊金额复诊量复诊金额复诊率输液量住院量住院金额门诊营业额手术量手术额总金额营销情况平面媒体广告费电视媒体广告费网络广告费微营销广告费自媒体广告费独立渠道广告费教育广告费10/10第六部分法律状况【本部分内容以调查对象的口述为准，双方确认合作意向后，公司将安排律师事务所进行尽职调查】1、过往及目前对外重要合同包括但不限于以下材料，均需提供复印件：(1)建筑工程承包合同、监理合同；(2)经营委托管理合同、租赁经营合同。(3)主要采购合同；(4)现有的或目前正在拟定中的重大收购或资产出让的合同或其他文件；(5)有关购进或处置业务或固定资产的合同；(6)所有重大的保密和禁止披露信息的合同。(7)所有未包括于前述的其他任何重大协议/合同。(8)已经完成的或已立项的或正在拟议中的投资项目清单，并请提供与投资项目有关的文件，包括但不限于：项目建议书、可行性研究报告、相关政府批准文件（包括但不限于项目核准文件、项目建议书批复、可行性研究报告批复、初步设计批复、环境影响评估报告批复、开工报告批复、取水许可证、环保验收文件、竣工验收文件等）、政府部门给予的优惠和扶持政策等文件。2、过往诉讼纠纷记录【是否存在过往法律纠纷】包括但不限于以下材料，均需提供复印件。(1)近三年以来所有诉讼、仲裁及行政调查案件的清单（包括但不限于原告、被告、金额、案由、是否已经完结、解决结果等），无论是否已经结案或执行完毕，也无论是现在进行的或潜在的（指已有迹象表明将要进行）。(2)已经得到终审判决但尚未执行完毕的重大案件的终审判决书、裁定、调解书及申请执行文件。(3)正在进行、尚未得到终审判决的重大案件的起诉书、答辩书、中间判决及裁定。所有违约事件的详细资料。3、判决医疗纠纷的记录文档。4、正在执行的商务合作介绍。