十大亮点∣2015年ESC非ST段抬高冠脉综合征管理指南

十大亮点∣2015年ESC非ST段抬高冠脉综合征管理指南单位：心在线作者：常三帅发布时间：2015-09-09地点：ExcelLondon，2015年欧洲心脏病学会（ESC）ESCclinicalpracticeguidelines2015-highlight专场事件：最新发布临床指南亮点评析在ESC会议即将落下帷幕之际，大会邀请多位专家，对在此次年会上发布的最新五部临床指南进行了亮点解析。这一番亮点回顾，将此次年会推向了最后的高潮。本文为您介绍其中之一，2015年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南亮点评析。这部新指南是继2011版指南发布4年后的首次更新。作为新指南的主要评审者，来自瑞士的OliverGaemperli教授精选了指南中的10项最重要内容，从诊断、抗血小板治疗、再血管化治疗和二级预防等方面对指南进行了亮点回顾。亮点一诊断流程指南保留了既往推荐的0小时/3小时高敏肌钙蛋白（hs-cTn）水平快速诊断/排除非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）流程。同时，基于最新的3项临床研究，指南新增了0小时/1小时hs-cTn水平快速诊断/排除NSTEMI的诊断流程（Ⅰ/B）。●如果入院时hs-cTn水平5ng/L，可基本排除NSTEMI；●0小时hs-cTn12ng/L且1小时内无相对升高（3ng/L），也可基本排除NSTEMI；●如果入院时hs-cTn水平≥52ng/L，此后1小时内显著升高（≥5ng/L），提示NSTEMI可能性极大。亮点二辅助检查最新研究表明，急性心肌梗死后左心室功能不全对1年生存率影响明显。因此，指南推荐对NTEMI患者进行超声心动图检查，以评估局部或全部左心室功能（Ⅰ/C）。亮点三抗血小板治疗除非患者有高出血风险等禁忌症，指南推荐，在阿司匹林应用基础上添加P2Y12受体抑制剂，并维持治疗12个月（Ⅰ/A）。基于PLATO研究中的NSTE-ACS亚组数据，指南推荐，对于所有中高危缺血风险（如TnI水平升高）的患者，无论初始治疗如何，应给予替格瑞洛治疗（180mg负荷量，90mg/bid），如果早期已应用氯吡格雷，则应停用（Ⅰ/B）。基于TRITON-TIMI38研究中的NSTEMI亚组数据，对于拟行经皮冠脉介入（PCI）治疗的患者，指南推荐使用普拉格雷（60mg负荷量，10mg/qd，Ⅰ/B）。对于无法接受替格瑞洛或普拉格雷或同时需要口服抗凝治疗的患者，指南建议使用氯吡格雷（300~600mg负荷量，75mg/qd，Ⅰ/B）。亮点四抗血小板预处理基于ACCOAST研究，对于准备接受侵入性治疗而冠脉病变情况未知的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，不建议给予普拉格雷预处理（Ⅲ/B）。亮点五极高危患者血运重建时机指南建议极高危患者接受直接有创治疗（2小时，Ⅰ/C）。极高危患者应至少符合以下标准中的1条：血流动力学不稳定或心源性休克，药物难治性的反复或持续胸痛，致命性心律失常或心脏骤停，心肌梗死机械并发症，急性心衰伴难治性心绞痛和ST改变，反复出现动态ST-T改变、尤其伴有ST抬高。亮点六高危患者血运重建时机基于TIMACS研究，指南推荐高危患者接受早期有创治疗（24小时，Ⅰ/A）。高危患者应至少符合以下标准中的1条：心肌梗死伴有肌钙蛋白水平升高或下降，ST-T动态变化，GRACE评分140分。亮点七中危患者血运重建时机对于中危患者，指南建议在72小时内行有创治疗（Ⅰ/A）。中危患者应至少符合以下标准中的1条：糖尿病、肾功能不全[eGFR60ml/（min×1.73m2）]、左室射血分数（LVEF）40%或存在充血性心衰、梗死后早期心绞痛、近期PCI手术史、既往接受过冠状动脉搭桥手术治疗、GRACE评分109分~140分、无创检查时反复出现缺血症状。亮点八多支病变血运重建策略对于存在多支血管病变的冠心病患者，指南推荐基于当地心脏团队的规定，根据患者临床状态、合并症以及病变严重程度（病变分布、造影时病变特征、SYNTAX评分）选择再血管化治疗策略（罪犯病变PCI、多支血管PCI或CABG，Ⅰ/C）。亮点九介入手术血管途径基于最新荟萃分析结果，指南推荐在有经验的中心，使用桡动脉途径行冠脉造影和PCI术（Ⅰ/A）。亮点十二级预防指南推荐，除非有禁忌症，对NSTEMI患者应尽早开始启动大剂量他汀治疗，并长期维持（Ⅰ/A）。（刘屹编辑）