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发布令依据《中华人民共和国环境保护法》的要求，医院强化环保法治思维和环保责任意识，结合国家环保网格化管理和医院环境监督人员工作，医院自愿开展环境管理自律体系建设和运行，以自我管理、自我约束、自我监督、循序渐进的思路，进一步健全医院环保管理机构，完善自律制度，构建监督机制和环保自查自纠机制，提高医院环保治污主动性和环保管理水平，提升医院形象和产品竞争能力，并形成一套可操作、可复制的现代化管理模式，在河北省内医院环保管理方面做出示范和表率，当好全省医院环境管理自律体系建设工作的排头兵。本手册是环境管理自律体系的重要组成部分，是我医院自律体系的纲领性文件，全体员工应遵照执行。总经理：秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册1目录第一章秦皇岛市第一医院简介……………………………………01第二章手册说明……………………………………………………02第三章总要求………………………………………………………06第四章机构和职责…………………………………………………08第五章法律法规及其他要求获取与评价…………………………18第六章文件与档案…………………………………………………20第七章医院环保管理制度…………………………………………24第八章教育培训……………………………………………………26第九章工作例会……………………………………………………29第十章程序与许可管理……………………………………………30第十一章污染控制管理……………………………………………34第十二章环保巡查…………………………………………………44第十三章清洁生产…………………………………………………50第十四章突发环境事件应急管理和信息报告……………………52第十五章环境信息公开……………………………………………56第十六章自律体系评估与持续改进………………………………59附件：附件1适用法律法规和其他要求清单附件2秦皇岛市第一医院环境管理自律体系评估表秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册1第一章秦皇岛市第一医院简介秦皇岛市第一医院是一所大型综合性三级甲等医院，她北依燕山，南邻渤海，坐落在繁华的秦皇岛市中心。医院创建于1948年，占地面积8万多平方米，建筑面积11万多平方米，全院有职工1237人，其中高级职称270人，享受政府特贴专家5人，卫生部突出贡献中青年专家1名，省突出贡献中青年专家1人，省市学术技术带头人29人，市拔尖人才25人，硕士生导师21人，博、硕士研究生253人。秦皇岛市第一医院开设床位1500张，年门诊量85万人次，出院患者近3万人次，年开展手术1万余例。医院设置60个临床医技科室，其中包括省重点发展学科1个，市重点学科4个，市重点发展学科4个，市医学特色专业1个。目前拥有1.5T核磁共振机、64排CT机、全数字平板型血管造影机、智能高清晰数字化乳腺钼铑双靶机、直线加速器、骨密度检测仪、激光眼底治疗仪、腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、大型数字胃肠机、多台彩超及生化设备等先进医疗设备总价值近2亿元。医院先后荣获“全国文明单位”、“全国卫生系统先进集体”、“全国百姓放心示范医院”、“河北省医疗服务和医药购销诚信单位”、“河北省医德医风示范医院”等荣誉。被中国红十字总会授予“参与北京奥运会特别贡献奖”。医院坚持走专家治院，人才养院，科技兴院的发展道路，采取加强管理，重视人才，规模投入，大上技术的有效措施，先后培养出博士6名，硕士研究生45名，跨世纪后备人才35名。医院拥有享受政府津贴专家6名拔尖人才7名，秦皇岛市医学专业学科带头人大都集中在我院。近5年来，医院承担省、市级科研课题32项，在各类杂志上发表论文2000多篇，获省市科研成果50项，出版专著23部。承担承德医院，河北省职工医学院临床工作。神经内外科、心脏内外科等科室专业水平，有的接近或达到国家级先级水平。几年来，医院引进宾馆服务管理模式，狠抓服务质量，先后开展了争创一流服务，一流质量，一流技术的创建活动，开展了安全医疗，优质服务竞赛活动。同时医院针对新时期职工思想特点，带着感情做职工的思想政治工作，激发了职工的工作热情，推动了医院的快速发展。医院重视信息现代化建设，已实现院内局部联网，并开通了远程会诊系统。医院的精神文明建设取得显著成绩，先后获河北省文明示范医院、河北省讲文明、树新风优秀窗口单位、河北省卫生系统先进集体等荣誉，并先后涌现出了全国劳动模范、全国卫生系统先进个人、全国百名优秀医生、河北省优秀科技工作者、河北省医德医风标兵等先进个人。面对新经济浪潮和卫生改革，医院将抢抓机遇，迎接挑战，牢记宗旨，加强管理，走进新世纪，迈向现代化。秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册2第二章自律体系手册说明1适用范围为了推进医院环境管理自律体系有效运行，指导各单位建立和完善体系内容,落实污染防治措施，实现自我规范、自我监督、自我评价的环保运行机制，特编制自律体系手册。本手册适用于华北制药股份医院的活动、产品和服务全过程环境管理自律要求。2规范性引用文件本手册规范性引用《中华人民共和国环境保护法》及相关环保法律、法规、规章、政策、技术标准和其他要求(具体见附件1)。同时依据《环境管理体系要求及使用指南》（GB/T24001—2004/ISO14001：2004）、《质量管理体系要求》（GB/T19001—2008/ISO9001：2008）、《职业健康安全管理体系医院自律体系建设指南》（GB/T28001—2011/OHSAS18001：2007）相关要求。3术语和定义下列术语和定义适用于本手册3.1环境管理自律体系医院自觉践行环保法律法规及其他要求，以自我规范、自我激励、科学发展、循序渐进的思路持续推进医院环保管理工作，主动实施清洁生产，规范生产经营活动，持续提升医院的环境绩效。3.2医院环境监督管理人员是指在医院环境管理总负责人的领导下，具体负责医院的污染防治、监督、检查等环境管理工作，承担其工作范围内的法律责任，并取得相应的培训合格证书的医院环境管理人员。3.3资源实施环境管理自律所需的人员、资金、设施、材料、技术和方法等。3.4不符合未能满足法律、法规、规章、工作标准、程序等要求的行为。3.5隐患秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册3不利环境因素未被事先识别，或识别但未采取必要的防护措施，可能导致突发环境污染事件的发生。3.6污染预防为了降低有害的环境影响而采取的（或综合采用的）过程、惯例、技术、材料、产品、服务或能源以避免、减少或控制任何类型的污染物的产生、排放或废弃。3.7突发环境事件指突然发生，造成或可能造成环境污染或生态破坏，危及人民群众生命财产安全，影响社会公共秩序，需要采取紧急措施予以应对的事件。一般是因事故或意外性事件等因素，致使环境受到污染或破坏，公众的生命健康和财产受到危害或威胁的紧急情况。3.8清洁生产是指通过不断应用先进技术与设备、改善管理、综合利用等措施，提高资源利用效率，从源头减少或者避免生产、服务和产品使用过程中污染物的产生和排放，以减轻或者消除对人类健康和环境的危害。3.9环境影响评价是指建设项目在动工兴建之前，对该项目的选址、设计和建成投产使用后可能对周围环境产生的不良影响进行调查、预测和评定，并提出防治环境污染的对策和措施，为环境保护行政管理部门的决策提供科学的依据。3.10环保“三同时”是指建设项目的环境保护设施与主体工程实现同时设计、同时施工、同时投入使用。3.11污染治理设施指组织用于防治废水、废气（烟尘、粉尘、恶臭）、废渣、噪声、电磁辐射、放射性等污染物的处理和防护措施，以及其它基于环保要求建成的治理设施、在线自动监测设备等。3.12危险废物是指列入《国家危险废物名录》或者根据国家规定的危险废物鉴别标准和鉴别方式认定的具有危险特性的废物。秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册43.13整改措施消除实际发生的或潜在的不符合原因所采取的措施。3.14持续改进不断对自律体系进行强化的过程，目的是根据医院的环保战略目标，实现对整体环境绩效的改进。3.15固废处置是指将固体废物焚烧和用其他改变固体废物的物理、化学、生物特性的方法，达到减少已产生的固体废物的数量、缩小固体废物体积、减少或者消除其危险成分的活动。3.16文件信息及其承载媒介。3.17记录阐明已取得的结果或提供所从事活动的证据的文件。3.18环保巡查通过定期或不定期地环保现场检查，进行环保隐患排查，对整改落实情况进行追踪。4手册的管理4.1手册的批准和发放自律体系手册是体系的纲领性文件，由医院总务和科负责起草，经有关科室会签和主管后勤副院长审核后，由院长批准发布并实施。手册以文件形式发放到医院职能部门。手册更改权限在医院总务科，手册会签及审核批准资料文件予以存档。职能部门及各单位应做好文件的管理、发放、培训工作。4.2手册的评审与更改本手册每年进行评审和修订，以确保其持续有效。手册如有更改，应填写文件更改申请表，后勤副院长批准后，由总务科负责及时更新、修改。手册更改申请表及审核批准资料文件予以存档。对已运行了一段时间的手册，若发生较大范围的修改时，应考虑对手册换版，换秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册5版时按照手册的编写与审批程序完成，发布要求同上。4.3各单位编制要求各单位按照本手册和制度要求，依据《医院环境管理自律体系建设指南》要求，编制各自的手册、制度，并将手册、制度等文件传达到全体员工，使员工能够理解并遵照执行，同时还应保证有关岗位和运行场所能及时得到手册和制度的适用版本。4.4机构描述说明本手册对医院各机构描述做如下规定：各职能部室：指医院行政后勤科室。各科室：指医院医疗科室。秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册6第三章总要求依据《医院环境管理自律体系建设指南》（试行）建立和完善医院体系要素，形成文件，加以实施，并持续评审与改进其有效性。医院应主动做出遵纪守法、污染减排、持续改进、接受公众监督的承诺。1建立和运行原则1.1适用性原则。医院环境管理自律体系建设与运行应能满足医院生产、技术和经营管理的需要，并根据医院规模设置管理层级，实现环保管理延伸至班组。1.2体系相融性原则。建立医院环境管理自律体系，应根据医院的特点充分满足其他管理体系的要求，与其他管理体系相协调并提供支持，促进形成一套完整、协调配合、自我完善的管理体系和运行机制。1.3符合性原则本体系的建立、实施、运行、评审应符合国家环保法律、法规、规章、标准、政策、行业标准和地方法规及其相关要求，医院应建立符合性评价的相关要求。1.4持续改进原则医院环境管理自律工作采用“策划、实施、检查、改进、再策划”动态循环的模式，根据不断变化的客观条件，及时对体系进行调整与改进；并通过定期评审和评价其体系运行情况，以确定改进的时机并付诸实施，建立环保绩效持续改进的环保管理长效机制。2医院承诺为体现环境管理自律体系的自我约束、自我管理、自我监督，落实医院社会责任，严格规范自身环境行为，秦皇岛市第一医院特进行如下承诺：2.1严格遵守各项环保法律法规、规章、标准及政策的规定，保证医院守法经营。2.2加强医院环保自律，建立和健全环保组织机构和环保管理制度，明确医院环保监管体系和责任体系，强化医院环境监督员制度，落实奖惩制度。2.3严格执行建设项目“环评”和“三同时”制度，确保生产配套的污染防治措施及秦皇岛市第一医院环境管理自律体系手册7风险防范措施同步建设。2.4加强污染治理设施运行监管，治理设施正常运行，无擅自停运、闲置等行为；在线监控数据准确、传输稳定，不得对自动监控设备及传输设备进行违规设置，伪造监测数据。2.5确保污染物达标排放，危废合规处置，不私设暗管，不偷排、漏排、直排污染物；执行排污许可制度，严控排污总量，按时缴纳排污费等应缴纳的费用，如实申报排污总量。2.6主动实施清洁生产全过程管理，淘汰高能耗、高污染、低产能生产方式，自觉实施节能减排。2.7加强风险应急管控，制定并落实突发环境事件应急预案、辐射环境安全应急预案，落实应急物资与装备保障，定期进行环境风险隐患排查和应急演练，降低医院环境风险。2.8做好医院环保文化建设，开展环保宣传教育活动，