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2015年华中科技大学同济医学院普外科考博消毒：术前准备：术后并发症：代谢性酸中毒：MODS：痈：低渗性缺水：早期胃癌：AOSC：GVHD:冷缺血：1.输血适应症。2.无菌操作原则。3.选择肠外营养的要求。4.休克抑制期临床表现。5.器官移植的特点及需要注意的问题。2013年华中科技大学同济医学院普外科考博1、自体输血的概念，分型，适应症和禁忌症。自体输血，就是当病人需要输血时，输入病人自己预先储存的血液或失血回收的血液。它的主要优点是不需检测血型和交叉配合试验，杜绝了抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传染疾病的危险。储存式也叫预存式自体库血，医生会挑选符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时输还病人。对病人选择条件的标准与血液稀释回输的要求相同。手术前采取自体血，一次采血量不超过总量的12％；采血量为总血量10％时，相等于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12％时，最好能适当补充晶体液。采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10日。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在-800度冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间口服硫酸亚铁200－300mg，每天3次，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。稀释式是在临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态，手术中再把抽出的血液输还给病人；临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。、回收式自体输血，则是用血液回收装置，将病人体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行抗凝和过滤，然后将采集的红细胞再回输给病人。回收式自体输血由于过程简单、便捷，可快速回补携氧能力强的红细胞，使患者更好的恢复。此方法容易被患者接受，也是目前使用最多的一种，特别是在心脑外科、骨科、妇产科宫外孕等失血量大的手术中采用。只要手术患者血红蛋白超过137克，身体状况良好者，除肿瘤、感染病病人外，一般都可以进行自体输血。自体输血的手术病人因为使用自己的血，不存在溶血反应及免疫反应，康复较快。一名心脏病患者急需手术救命，但其O型血库存不足，便采用术中自体输血技术，完成手术，恢复情况非常好。相比异体输血，其优点是可弥补血源不足，也能避免同种免疫以及输血传播疾病。1、可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；2、不需检测血型和交叉配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应；3、可避免同种异体输血引起的差错事故；4、反复放血，可刺激红细胞再生，使病人术后造血速度比术前加快；5、自体输血可以缓解血源紧张的矛盾。凡有以下情况者，应列为自体输血的禁忌症。1、血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；2、血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者；3、有脓毒血症或菌血症者；4、全并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；5、胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者；6、凝血因子缺乏者等。2.SIRS、Sepsis、MODS的概念和三者的关系。全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。当机体受到严重打击后出现发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等症状和体征时．临床多诊断为脓毒血症或败血症。20世纪80年代以来，由于临床诊断技术的进步，发现这类病人共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。基于上述原因．1991年美国胸科医师学会和急救医学会（ACCP/SCCM）在芝加哥召开的联合会议上提出了全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的概念．并于第2年在CriticalCareMed上发表。这个概念的提出得到了广泛关注和普遍认同，由此也推动了学科的发展。随着人们对炎症认识的扩展，近年来对一些疾病的认识发生了根本的变化．认识到创伤性休克的多器官功能障碍、皮肤移植的排异现象、心肌梗死后缺血再灌注损伤等的基本病理属于炎症。3.外科预防性使用抗生素的适应症，合理用药原则。较严重的急性感染、潜在继发感染高者，严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术、或一旦继发感染后果严重。手术的预防性用药，根据手术野的局部感染或污染程度，及时有效的术前1小时或麻醉开始时自静脉滴入。结合感染部位、局部情况、结合病情分析、药物在组织的分布能力选择。药物剂量一般按体重计算，还要结合年龄、功能，感染部位。对危重感染，给药途径应选静脉。4、简述IVN的并发症。静脉营养，又称肠外营养。分一般静脉营养和完全静脉营养两类。一般静脉营养是通过外周静脉输入营养液(以葡萄糖为主)。静脉营养的能源物质最早是以葡萄糖溶液为主，之后是麦芽糖、果糖、糖醇等。氮源物质主要是水解蛋白和结晶氨基酸。对接受静脉营养的患者应进行必要的医学检查。每日测量体重，准确记录液体出入量，经常测定血清尿素、电解质和蛋白质浓度，以早期发现电解质和酸碱平衡的紊乱与低蛋白血症。肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。1.技术性并发症这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。2.代谢性并发症①血清电解质紊乱：在没有额外丢失的情况下，肠外营养时每天约需补充钾50mnol，钠40mmol，钙及镁20~30mmol，磷10mmol。由于病情而丢失电解质(如胃肠减压、肠瘘),则应增加电解质的补充量。低钾血症及低磷血症在临床上很常见。②微量元素缺乏：较多见的是锌缺乏，临床表现有口周及股体皮疹、皮肤皱痕及神经炎等。长期肠外营养还可能因铜缺乏而产生小细胞性贫血；铬缺乏可致难控制的高血糖发生。③必需脂肪酸缺乏(EFAD)：长期肠外营养时若不补充脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸缺乏症。临床表现有皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发且伤口愈合迟缓等。糖代谢紊乱所致的并发症是：①低血糖及高血糖：低血糖是由于外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致。②肝功能损害：肠外营养引起肝功能改变的因素很多，其中最主要的原因是葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性。临床表现为血胆红素浓度升高及转氨酶升高。为减少这种并发症，应采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄糖用量。3.肠外营养本身引起的并发症有：①胆囊内胆泥和结石形成：长期全肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)治疗，因消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等肠激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥，进而结石形成。实施TPN3个月者，胆石发生率可高达23%。尽早改用肠内营养是预防胆石的最有效的措施。②胆汁淤积及肝酶谱升高：部分病人PN后会出现血清胆红素、ALT、AKP及r-GT值的升高。③肠屏障功能减退：肠道缺少食物剌激和体内谷氨酸酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因。其严重后果是肠内细菌、内毒素移位，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。3.感染性并发症导管性服毒症的预防措施有：放置导管应严格遵守元菌技术；避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；应用全营养混合液的全封闭输液系统；置管后的定期导管护理等。2012年华中科技大学同济医学院普外科考博1.BCS：Budd-ChiariSyndrome巴德-吉亚利综合征（肝后型门静脉高压症）是由于下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔内血栓形成等原因引起的下腔静脉部分或完全性阻塞，下腔静脉血液回流因之障碍而出现的一系列临床征侯群。2.什么是ARDS？ARDS的发病基础及病理生理变化特点?急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。在许多情况下，创伤者可发生呼吸损害。多发性肋骨骨折、肺挫伤、肺破裂、血胸和气胸等造成胸廓及胸腔内的直接损伤是常见的原因。头部创伤后意识昏迷者，由于血液和胃内容物的误吸或神经源性反射性肺水肿，引起呼吸损害也不少见。近年来，对非胸廓的创伤者发生的急性呼吸衰竭，越来越被注意;如大量输血及输液过多，骨折后的脂肪栓塞，以及创伤后感染，都是造成呼吸窘迫综合征的熟知原因。1.休克创伤者由于大量失血造成的低血容量，可致心输出量降低，同时也造成肺血流量减少。由于肺血容量的减少和源源不断地接受体循环而来的微型栓子，可堵塞肺血管床，致阻碍气体交换的进行。破坏的血细胞和组织分解产物引起的支气管和肺小血管收缩，可使毛细血管通透性增加，引起肺间质充血、水肿，使呼吸阻力加大。因而在持久性休克的基础上，加上其他因素，如大量输液、输血等，即可导致呼吸窘迫综合征。2.脂肪栓塞是多发骨折后常见的并发症。大的脂肪滴可阻塞肺小动脉并使之扩张。小脂肪滴可弥散于很多微小血管，造成广泛性微循环栓塞。同时中性脂肪在脂酶的作用下，分解成游离脂肪酸，它造成的化学性炎性反应，可导致肺水肿和肺出血，临床上表现有低氧血症，是肺功能损害的一个重要指标。3.输液过多在严重创伤者中，由于应激反应，水和盐潴留的反应时间较为持久，常超过72h。因此，伤后大量输液可使几升水潴留在体内，扩大了细胞外液量。同时大量电解质溶液还可稀释血浆蛋白，降低血浆的胶体渗透压，促使肺水肿加重。此外，如果肺脏本身又直接受到各种不同原因的损害，例如挫伤、误吸、休克或脓毒症等，则较正常肺脏更易潴留水分。因此，即使是轻微的输液过量，也易造成肺水肿。所以，输液过量在发生急性呼吸窘迫综合征的诸多因素中，是占有相当重要的地位。有作者研究狗发生肺水肿时的四肢、小肠和肺毛细血管静水压的差别，发现四肢毛细血管压为16mmHg，小肠毛细血管压为15.4mmHg时，才发生水肿;而肺毛细血管压为7.6mmHg时，即发生肺水肿。4.感染化脓性感染可使细菌毒素或细胞破溃产物进入肺循环。在内毒素作用下，体内释放出血管活性物质，如5-羟胺、组胺乙酰胆碱、儿茶酚胺等，能使毛细血管通透性增加。感染还可以转移至肺部，从而并发肺功能衰竭。在休克、多发性创伤和大量输液等因素，则容易使病人发生脓毒症。5.颅脑创伤严重颅脑创伤常并发肺水肿。这是因为脑创伤可以激发强烈的交感神经冲动，导致显著的末梢血管收缩，随即迅速发生急性心力衰竭和肺水肿。若预先应用α肾上腺素能阻滞药，可防止此种损害。最近发现创伤后肺水肿的积液内蛋白质含量很高，故除高压性水肿外，还可能有通透性水肿因素的存在。6.误吸作为引起呼吸窘迫综合征的原因之一，近来受到重视。误吸大量的酸性胃内容物是非常严重的情况，小量pH低于2.5的酸性分泌物，也能造成严重后果，引起化学性肺炎和肺部感染，从而导致呼吸衰竭。7.氧中毒呼吸衰竭时，常用高浓度氧治疗，但长期