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四川大学华西医学部2005年普通外科学（博士）一、名词解释1.stressulcers:应激性溃疡，是指严重创伤、感染、大手术等持续严重的应激反应导致交感肾上腺髓质系统持续兴奋，引起胃肠道血管收缩，胃肠黏膜缺陷，胃肠黏膜屏障受损，而产生的胃肠黏膜糜烂、坏死、出血样表现，称为应激性溃疡。2.gutdrivedinfection：肠源性感染，是指3.couinand肝分段：Couinand以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为八段。即尾状叶为1段，左外叶为2、3段，左内叶为4段，右前叶为5、6段，右后叶为7、8段。4.child分级：肝功能分级，即根据指标：胆红素水平、白蛋白水平、凝血酶原时间、是否合并腹水与肝性脑病，不同指标对应不同的分值，所有指标对应分值总和，代表肝功能情况，ChildA级为5-6分，B级为7-9分，C级为10-15分，分值越高，肝功能越差。5.Charcot’striads：夏氏三联征：即急性胆管炎的一组临床表现征象，即腹痛，黄疸与寒战高热。二、问答1.Tme及直肠系膜的概念2.胰头癌引起梗阻性黄疸的处理办法胰头癌患者出现梗阻性黄疸，已不是早期胰腺癌表现，90%胰头癌病人需行姑息性手术以解除黄疸和十二指肠梗阻。开腹手术解除黄疸的方法有胆囊空肠吻合，胆总管十二指肠吻合以及胆总管空肠Roux-Y吻合术等方式，由于前两种手术方式术后黄疸和胆管炎发生率较高，仅适用于预期生存时间较短的病人。目前多主张采取胆总管空肠Roux-Y吻合术解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合术，以解除或预防十二指肠梗阻。另外，经皮经肝胆道置管引流（PTCD）：目前多用于术前减黄治疗，梗阻性黄疸时，胆道压力相当高，单次PTC有发生胆漏致胆汁性腹膜炎的危险，应予避免。3.原位肝移植的手术方式与适应症适应症：原则上，所有急性慢性肝病导致的不可逆肝功能衰竭，对药物或手术治疗难以奏效者都应考虑肝移植。成人主要包括慢性肝硬化、暴发性肝功能衰竭、原发性肝脏恶性肿瘤、及代谢性肝病等。儿童则主要有：胆道闭锁、代谢性肝病、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝内胆管发育不良症、家庭性胆汁淤积症、新生儿肝炎等。而有未控制感染、转移和进展中的恶性肿瘤、不可治愈的难以存活的严重先天畸形和进展的多器官疾病是肝移植的绝对禁忌症。手术方式：1.供肝切取：一旦证实获取的器官可用于移植，先游离各个器官和原位放置冷灌注导管。灌注心脏停跳液，切取心脏后，再切取肝脏。2.受者手术：常分为三个步骤，即（1）受者病肝切除术：分为两种：A.经典原位肝移植：将受体下腔静脉连同肝一并切除，并将供体肝作原位吻合。B.背驮式肝移植：保留受体下腔静脉，使之与受体的肝静脉合并后，与供体的上下腔静脉做吻合。其优点在于：当供、受体肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时，可完全或部分保留下腔静脉的回心血流，以维持受体循环稳定。(2)供肝整理：将肝放入盛有冰冻UW液的盆中进行，胆囊切除后，开始用500mlUW液行动脉和门静脉灌注。结扎或缝扎任何未结扎的血管小分支。(3)植入供肝完成血管吻合，最后只需将胆道重建，止血和关腹则完成整个手术。4.胃癌的淋巴结清扫范围与手术根治程度分级1.胃癌的淋巴结清扫范围：根据TNM分期，无淋巴结转移用N0表示，其余根据肿瘤所在部位，区域淋巴结分为三站，即N1、N2、N3。与此相对应的淋巴结清除术分为D0、D1、D2和D3。D仅指淋巴结清扫范围，与手术的根治度无关。第一站淋巴结未全部清除者为D0，已全部清除才为D1，完全清除第二站淋巴结者为D2，同理，全部清除第三站淋巴结则为D3。2.手术根治程度分级：是否为根治手术或根治程度，则须根据病变的范围或程度而分为A、B、C三级。A级：DN，即手术切除的淋巴结站别大于已有转移的淋巴结站别，切除胃组织切缘1cm内无癌细胞侵润；B级：D=N,或切缘1cm内有癌细胞侵润，也属根治性手术；C级;仅切除原发灶或部分转移灶，有肿瘤残余，属于非根治性手术。5.肝门部胆管癌的Bishmush－C分型答：按Bishmush－C分型,肝门部胆管癌分为四型，其中第3型又分为a、b两亚型。1型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；2型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左右肝管；3a型：已侵犯右肝管；3b型：已侵犯左肝管；4型：同时侵犯左右肝管6.乳腺癌的内分泌治疗的方法与药物答：有切除内分泌腺体及内分泌药物治疗两种：（1）切除内分泌腺体：最常用的方法是双侧卵巢切除或用放射线照射卵巢两种方法，对绝经前雌激素受体测定阳性的病人常有较好效果，尤其对骨、软组织及淋巴结转移的效果较好，对肝、脑等部位转移则基本无效。（2）内分泌药物治疗：1）抗雌激素类药物：目前最常用的内分泌药物是三苯氧胺，其机制是与雌激素竞争细胞内雌激素受体，从而抑制癌细胞生长。2）芳香化酶抑制剂：阻断绝经后妇女体内雌激素的合成，因而主要用于绝经后病人。目前常用的为第三代芳香化酶抑制剂，有非甾体类的阿那曲唑及甾体类的乙烯美坦。3）孕酮类：如甲孕酮，安宫黄体酮，对雌激素受体阳性的病例有一定疗效，主要用于绝经后妇女。4）垂体促生殖激素释放素类似物：有诺雷得，其作用为抑制垂体促生殖腺激素的释放。5）雄激素：如丙酸睾酮，可用于绝经前病人，对骨转移有一定疗效。7.SirssepsisMODS的概念与相互关系8.营养不良的分类与支持的适应症9.直肠癌前切除术的主要并发症10.胰岛素瘤的定位诊断11.肝癌的综合治疗目前，肝癌的治疗，确立了以外科治疗为主的肝癌综合治疗。1.手术治疗：（1）肝切除：目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。有一定的适应征：1）病人一般情况较好，无明显心、肺、肾脏器功能障碍；2）肝功能正常，或仅有轻度损害，或属Child-Puge分级A级患者，或属B级，经一段时间治疗后，肝功能恢复至A级；3）肝外无广泛转移。1）根治性肝癌切除术：适用于A.单发微小肝癌（直径2cm）；B.单发小肝癌（直径5cm）；C.单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限清楚，受肿瘤破坏组织小于30%；D.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶。2）姑息性肝癌切除术另外，肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓、腔静脉癌栓时，如患者条件允许，应予以取出。（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、冷冻、激光、微波等治疗，有一定的疗效。特别是肝动脉栓塞、插管化疗，常使肿瘤所有，部分病人获得而且手术切除机会。（3）根治性肝癌切除术后复发肝癌再次手术治疗（4）肝癌破裂出血：可行肝动脉栓塞或结扎2.化学药物治疗：原则上不做全身化疗，癌肿不能切除者，或姑息性手术患者，可行肝动脉插管化疗栓塞。常用药物包括：环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿霉素等。3.放射治疗：对一般情况较好，肝功能较好，癌肿尚局限，又不适于手术切除者，可采用放射治疗为主的综合治疗。4.肝移植：早期原发性肝癌是肝移植的适应征。5.超声介入治疗：包括经皮无水酒精注射、射频消融、激光、微波、冷冻等，有一定疗效。6.生物治疗7.中医中药治疗12.门脉高压上消化道出血的治疗(同06年)四川大学华西医学部2006年普通外科学（博士）一、名词解释1.GVHD,HVGD2.残余肿瘤R分类3.Child肝功能分级（同05）4.living-relatedlivertransplantation：活体亲属肝移植：多取自父母或兄弟姐妹间的部分肝移植给亲属，务必保证供体的的危害性尽量小，而受体又能获得和常规肝移植相似或更好的效果。5.sepsis和bacteremia二、问答题1.门脉高压食管胃底静脉曲张静脉破裂大出血的外科治疗(手术及非手术)答：1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能Child-Pugh分级C级的患者，若手术治疗，死亡率高。故对这类病人应尽量采用非手术治疗。（1）非手术治疗1）建立有效静脉通道，扩容，监测生命体征2）药物止血：首选血管收缩药与血管扩张药合用：特立加压素、生长抑素3）内镜治疗：EVS(经内镜将鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内)或EVL（经内镜曲张静脉套扎术）；但对胃底曲张静脉出血无效4）三腔二囊管压迫止血：可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再出血5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：采用介入放射的方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支建立通道，置入支架实现门体分流。2.对于没有黄疸、大量腹水、Child-PughA、B级患者，应争取段时间内准备后完成手术治疗急诊手术首选喷门周围血管离断术。手术方式包括（1）门体分流术：分为非选择性门体分流术和选择性门体分流术1）非选择性门体分流术：代表术式有门-腔静脉端侧分流术、门-腔静脉侧侧分流术等，完全阻断了门静脉入肝血流，故能显著降低门静脉高压，但同时肝性脑病及血栓发生率较高。2）选择性门体分流术：代表术式为远端脾-肾静脉分流术，保留了一部分门静脉入肝血流，同时降低了食管胃底曲张静脉压力。（2）断流手术：代表术式为脾切除加喷门周围血管离断术，因阻断了侧枝循环，术后患者门静脉压力反而增高，但保存了门静脉入肝血流，故术后肝性脑病发生率低。2肝癌的早期诊断及手术适应征（1）答：早期诊断：肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往非早期。所以凡是高危人群（中年以上，特别有肝病史的男性病人），如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应提高警惕。对早期无临床症状或临床表现的缺乏特异者，如属肝癌高危人群，定期做AFP、B超等检查，可发现较早期的肝癌。（2）肝癌血清标志物的检测：1）血清甲胎蛋白（AFP）测定:对诊断肝癌有相对专一性。放射免疫法测定持续AFP≥400ug/L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。同时检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。2）血清酶谱及其他肿瘤标志物：缺乏特异性，结合AFP，可提高诊断率。（3）影像学检查：1）超声检查：能发现直径1.0cm左右的微小病灶，诊断率高达90%以上。2）CT、CTA检查：能发现直径1.0cm左右的微小病灶，诊断率高达90%以上。结合CTA，可提高小肝癌的检出率3）MRI:同CT相彷，对血管显影优于CT。4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：属有创检查，对小于2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。5）肝穿刺活检2.手术适应征：肝切除术的手术适应征：据中华医学会肝外科学组2004年制定的肝癌手术适应征为：（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器的器质性病变。功能障碍；（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，或属Child-Puge分级A级患者，或属B级，经一段时间治疗后，肝功能恢复至A级；（3）肿瘤局限于肝的一叶或半叶，或肿瘤侵犯肝脏三个叶但余肝无明显肝硬化；无远处脏器广泛转移；肿瘤未严重侵犯第一、二、三肝门。补充：（4）根治性肝癌切除术：适用于A.单发微小肝癌（直径2cm）；B.单发小肝癌（直径5cm）；C.单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限清楚，受肿瘤破坏组织小于30%；D.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶。3.乳腺癌的治疗性手术及内分泌治疗的进展答：乳腺癌的治疗经过长期研究，已取得不少进展。目前，认识到乳腺癌从发病开始即是一个全身性的疾病，因此乳腺癌的治疗，应以全身治疗治疗，而不是单纯的乳腺切除。乳腺癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等。早期乳腺癌主要的治疗方式是以手术治疗为主，术后予以必要的放化疗及内分泌治疗等措施；对中晚期乳腺癌，手术治疗可作为配合全身性治疗的一个组成部分。1.手术治疗：乳腺癌的手术治疗，根据患者癌肿分期可选用不同的手术方式。（1）乳腺癌根治术：手术包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结整块切除。（2）乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治术的基础上，同时清扫胸骨旁淋巴结。（3）乳腺癌改良根治术：有两种方式：1）保留胸大肌、切除胸小肌；2）保留胸大、小肌。（4）全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌及年老体弱不宜切除者。（5）保留乳房的乳腺癌