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第六章营养障碍疾病患儿的护理第一节蛋白质-热能营养不良掌握：营养不良主要的临床表现、并发症与分型分度。熟悉：营养不良的治疗要点。了解：蛋白质-热能营养不良的原因。一、蛋白质-能量营养不良•蛋白质-能量营养不良（PEM）：是指因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。•【病因】•1、长期摄入不足•2、消化吸收障碍•3、需要量增多•4、消耗量过大病理生理一、新陈代谢异常1、蛋白质：由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，可发生低蛋白性水肿。2、脂肪：由于患儿体内脂肪大量消耗以补充能量的不足，故血清胆固醇浓度下降。3、碳水化合物：由于供能营养素摄入不足或吸收不良，使糖原储存不足或消耗过多，常出现血糖偏低。4、水、盐代谢：由于脂肪的大量消耗，造成细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿；细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钠、低钙和低镁血症。5、体温调节能力：能量摄入不足、皮下脂肪较薄造成散热快、血糖降低以及氧耗量、脉率和周围血循环量减少等，可能是造成体温偏低的因素。二、各系统功能低下1、消化系统2、循环系统3、泌尿系统4、神经系统5、免疫功能临床表现•营养不良患儿最早出现的症状是体重不增，随后患儿体重下降。•皮下脂肪的消耗首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。•根据患儿体重及身高（长）减少情况，营养不良的分型和分度如下：1、体重低下型：患儿体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差。2、生长迟缓型：患儿身高（长）低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差。3、消瘦型：患儿体重低于同性别、同身高（长）参照人群值的均数减2个标准差。辅助检查•最突出的表现是血清白蛋白浓度降低，但由于其半衰期较长（19~21天）故不够灵敏。•胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平下降，由于其不仅反应灵敏而且受其他因素影响较少，被认为是诊断PEM的较好指标。治疗要点•尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。护理措施1、饮食管理2、促进消化、改善食欲3、预防感染4、观察病情5、提供舒适的环境，促进生长发育6、健康教育二、小儿单纯性肥胖•小儿单纯性肥胖症：是由于长期能量的摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪过度积聚，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。•【病因】•1、能量摄入过多•2、活动量过少•3、遗传因素•4、其他病理生理•肥胖患儿可发生下列代谢集内分泌改变：•1、对环境温度变化的应急能力降低，有低体温倾向。•2、脂类代谢异常，常伴有血浆甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白及游离脂肪酸↑，高密度脂蛋白↓•3、嘌呤代谢异常，血尿酸水平↑。•4、内分泌改变，肥胖小儿较常见。临床表现•严重肥胖可因脂肪过度堆积而限制胸廓扩展及膈肌运动，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换气不良综合征。•体块指数：指体重/身高（长）的平方（kg/㎡），是判断肥胖的另一种指标。护理措施•1、饮食疗法•2、运动疗法•3、心理支持•4、健康教育第二节维生素营养障碍掌握：掌握本病的临床表现与分期及骨骼改变的特征；治疗要点；健康教育。熟悉：维生素D缺乏性佝偻病的病因。了解：维生素D转化过程和生理功能；发病机制。一、维生素D缺乏性佝偻病•维生素D缺乏性佝偻病：简称佝偻病，是由于维生素D缺乏导致钙、镁代谢失常，从而使正在生长的骨骺端骨板不能正常钙化、造成以骨骼病变为特征的一种全身慢性营养性疾病。维生素D的来源、转化和生理功能：1、维生素D的来源2、维生素D的转化3、维生素D的生理功能病因1、围生期维生素D不足2、日光照射不足3、维生素D摄入不足4、生长过速5、疾病与药物的影响发病机制•维生素D缺乏性佝偻病可认为是机体试图维持正常血钙水平而对骨骼造成损害的结果。•维生素D缺乏时，肠道吸收钙磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速旧骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。临床表现•本病好发于3个月至2岁的小儿，主要表现为生长中的骨骼改变、肌肉松弛和非特异性神经精神症状。重症佝偻病患儿可见消化功能紊乱、心肺功能障碍并可影响智能发育及免疫功能等。临床分期一、初期二、激期1、骨骼改变2、运动功能发育迟缓3、神经、精神发育迟缓三、恢复期四、后遗症期治疗要点•治疗目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。治疗应以口服维生素D为主。•除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，及时添加辅食，坚持每日户外活动。膳食中钙摄入不足时，应适当补充钙剂。•严重骨骼畸形者需外科手术矫治。护理措施1、户外活动2、补充维生素D3、预防骨骼畸形和骨折4、加强体格锻炼5、预防感染6、健康教育健康教育•1）给孕妇及患儿父母讲述有关疾病的预防、护理知识，鼓励孕妇多进行户外活动和晒太阳，选择富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物；宣传母乳喂养，尽早开始户外活动；新生儿出生2周后每日给予维生素D400~800IU；对于处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。在预防用药的同时，告知家长过量服用可造成中毒。•2）以示范和指导练习的方式教授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。二、维生素D缺乏性手足搐搦症•维生素D缺乏性手足搐搦症：又称佝偻病性手足搐搦症或佝偻病性低钙惊厥。【病因和发病机制】•血清离子钙↓是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。临床表现•1、惊厥：以无热惊厥最常见。•2、手足抽搐•3、喉痉挛隐匿型：•1、面神经征•2、陶瑟征•3、腓反射护理措施•1、控制惊厥、喉痉挛•2、防止窒息•3、定期户外活动，补充维生素D•4、健康教育治疗要点•1、急救处理：立即吸氧，保证呼吸道通畅；控制惊厥与喉痉挛，可用10%水合氯醛，每次40~50mg/kg，保留灌肠；或地西泮，每次0.1~0.3mg/kg，肌肉或静脉注射。•2、钙剂治疗：常用10%葡萄糖酸钙5~10ml，以10%~25%葡萄糖液稀释1~3倍后缓慢推注（10分钟以上）。•3、维生素D治疗：症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D.三、其他维生素营养障碍•（一）维生素A缺乏症•维生素A缺乏症是由于维生素A缺乏而引起的全身性疾病，主要临床表现为早期眼结合膜与角膜干燥，暗适应力差，故又称干眼病或夜盲症，晚期出现角膜软化，甚至角膜穿孔，称角膜软化症。•病因：•1、摄入不足•2、需要量和消耗量增加•3、吸收利用障碍•临床表现：•1、眼部表现•2、皮肤表现•3、其他表现•护理措施：•1、调整饮食•2、补充维生素A•3、保护眼睛•4、预防感染•5、健康教育•（二）维生素B1缺乏症•维生素B1缺乏症又称脚气病，是由于体内缺乏维生素B1所致。临床上以消化系统、神经系统以及心血管系统的症状为主，常发生在以精白米为主食的地区。•病因：•1、摄入不足•2、需要量和消耗量增加•3、吸收利用障碍•临床表现：•1、消化系统症状•2、神经系统症状•3、心血管系统症状•4、先天性脚气病•护理措施：•1、改善营养•2、补充维生素B1•3、观察病情•4、健康教育•（三）维生素C缺乏症•维生素C缺乏症又称坏血病，是由于人体长期缺乏维生素C所致。主要表现为出血和骨骼病变。•病因：•1、摄入不足•2、需要量和消耗量增加•3、吸收利用障碍•临床表现：•1、一般症状•2、出血症状•3、骨骼症状•护理措施：•1、改善营养•2、补充维生素C•3、减轻疼痛•4、观察生命体征•5、预防感染•6、健康教育第三节微量元素障碍•一、锌缺乏•病因：•1、摄入不足•2、需要量增加•3、吸收障碍•4、丢失增多•护理措施：•1、改善营养、促进生长发育•2、避免感染•3、健康教育•二、碘缺乏•病因：•主要是食物中和饮水中缺碘。•护理措施：•1、改善营养•2、补充碘剂、甲状腺素制剂•3、健康教育