卒中后癫痫的诊疗方案

卒中后癫痫的诊疗方案SACN.VPA.15.12.3159概述卒中后癫痫发生率卒中后癫痫发生时间及类型卒中后癫痫诊断和治疗目录SACN.VPA.15.12.3159概述脑卒中不仅可引起语言、躯体及认知功能障碍，同时也与癫痫的发生有关脑卒中发生后出现的癫痫称为卒中后癫痫，临床分为早发性和晚发性脑卒中后癫痫对患者的预后造成影响脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视SACN.VPA.15.12.3159定义卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)：是指卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的癫痫，并排除脑部其他病变，脑电图检查与病变部位具有一致性。梁益，等.国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774MyintPK,etal·Post-strokeseizureandpost-strokeepilepsy·PostgradmedJ,2006,82:568-572·两个概念：–卒中后癫痫发作（post-strokeseizure)–卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)SACN.VPA.15.12.3159国际抗癫痫联盟癫痫定义的更新1至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上2一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%）23诊断为癫痫综合征2005定义2014新增2014新增满足以下任意一条：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的分类梁益国际脑血管病杂志2007Vol15,771-774.郑加庆医学前沿2014;6：1-2狄晴第十届国际脑血管病高峰论坛2014；59-60早发性癫痫(EarlySeizure)迟发性癫痫(LateSeizure)根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后癫痫可分为两类：国内标准国际抗癫痫联盟(ILAE)一般以2周为界限≤2周：卒中后早期癫痫发作＞2周：卒中后迟发性癫痫发作将其定为1周,PSE被定义为卒中至少1周后发生2次及以上癫痫。SACN.VPA.15.12.3159早发性和迟发性癫痫的预后不同HesdorfferdinCF,etDC,etal.Epilepsia,2009;50(5):1102-8.早发性绝大部分早发性癫痫随着原发病的缓解和病程的进展会自动缓解迟发性迟发性则绝大多数会反复发作,常需要抗癫痫药物(AEDs)的长期干预SACN.VPA.15.12.3159流行病学特点匡奕方，等.中国卒中杂志2013;8(10);785中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志,2015,48:246-2572%～15%不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南卒中后癫痫发病率早期：2%～33%晚期：3%～67%SACN.VPA.15.12.3159发生率不同的原因匡奕方，等.中国卒中杂志2013;8(10);785多数文献采用回顾性分析，样本量和资料完整性具有局限性；患者的纳入标准不同，比如有些研究只关注首次发生卒中患者的卒中后癫痫的发病率，有些则只关注同时行EEG和头颅计算机断层扫描或磁共振成检查的患者；由于EEG并未被列入卒中后常规检查，大部分研究资料只关注具有明显临床发作病史的患者，这就造成部分患者资料未被统计；不同研究对患者的随访时间也有很大差异。SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的危险因素-1Kammersgaard&Olsen对1197例连续住院的脑卒中患者进行了7年的随访，发现PSE独立的预测因素包括：年纪轻、起病时严重、病灶大小、脑内出血(OR3.3;95%CI1.3-8.6)和早期癫痫（OR4.5;95%CI1.3-16.0）。一项观察性研究对1897例急性卒中患者随访9个月，回归分析发现，出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中的2倍（HR,1.85;95%CI,1.26-2.74;P=0.002）。KammersgaardLP,OlsenTS.JStrokeCerebrovascDis.2005;14(5):210-4.BladinCF,etArchneurol,2000,57:1617-22·SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的危险因素-2一项前瞻性研究纳入638例卒中患者,结果发现,出血性转化是患者出现早发性癫痫发作的独立风险因素（OR=6.5，P=0.003）。一项多中心的病例对照研究，纳入161例卒中后首次癫痫发作的患者对比279例卒中患者，结果发现，大脑皮层受累、CT扫描发现既往病灶、以及病灶出血是卒中后出现首次癫痫发作的重要风险因素。一项多中心、前瞻性观察性研究发现，脑静脉和硬脑膜静脉窦血栓形成（CVT）的患者具有较高的早发性癫痫发作风险，且研究结果支持对急性CVT患者采取AEDs药物治疗。AlbertiA,etal.VascHealthRisManag,2008,4(3):715-20LeoneMA,etal.JNeurolSci,2009;277(1-2):138-42.FerroJM,etal.Stroke,2008,39(4):1152-8.SACN.VPA.15.12.3159可能的发生机制-早发性畸形血管盗血脑水肿应激致激素水平变化电解质紊乱谷氨酸释放脑出血急性期血液成分含铁血黄素等梁益，等.国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774出血后脑血管痉挛钠泵衰竭缺血缺氧钠离子大量内流细胞膜稳定性破坏过渡去极化痫性放电血脑屏障破坏细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱急性颅内压增高SACN.VPA.15.12.3159可能的发生机制-迟发性卒中囊的机械刺激神经细胞变性病灶中心神经元坏死、液化病灶周围胶质细胞增生无法及时清除K+细胞外K+浓度Na+浓度神经细胞兴奋阈值神经细胞去极化癫痫-异常放电无法为γ氨基丁酸合成提供场所合成γ氨基丁酸功能神经细胞兴奋性谷氨酸含量异常增多血脑屏障受损影响神经元物质代谢形成胶质瘢痕致机械牵拉并影响周围神经组织的正常代谢梁益，等.国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774SACN.VPA.15.12.3159癫痫与卒中类型的关系各型卒中（N）卒中后癫痫发病率（%）脑出血（42/333）12.61%蛛网膜下腔出血（11/32）34.37%脑栓塞-心源性（19/99）19.19%脑血栓形成（52/423）12.29%腔隙性脑梗塞（2/91）2.19%国内一项研究，纳入978例确诊为首次脑卒中的患者，进行了病历资料调查和门诊随访。结果显示，在这批脑卒中患者中，继发性癫痫的发生率分别是：陈秀芸,等.中国实用内科杂志1997；17（11）：661-662SACN.VPA.15.12.3159一项纳入1897名卒中患者（已排除未行CT扫描及既往有癫痫病史的患者）的研究显示，起病后1年后随访幸存者，出现癫痫发作的患者比例分别为：出血性卒中20%，缺血性卒中16%。下图提示出血性卒中的患者病后发生癫痫的概率更大。BladinCF,,etal.Neurol.2000;57:1617-1622Kaplan-Meier生存曲线癫痫与卒中类型的关系SACN.VPA.15.12.3159癫痫与卒中部位的关系一项对219例卒中患者随访研究发现，22名患者出现癫痫。癫痫发作与病灶的关系：病灶在皮层16/93（17%），皮层下6/126（4.7%）；病灶限于1个以下脑叶者8/153（5.2%），病灶分布在1个以上脑叶者14/66（21.2%）。大脑中动脉脑叶Berger的研究中纳入1428名患者，其中大脑中动脉梗死的患者为1045例，占总患者人数的73.2%，这类患者中出现PSE的有23人，占全部PSE人数的63.9%。Faught等通过对100多例脑出血患者进行分析研究，发现脑叶出血患者常并发癫痫的发作，顶叶的出血比额叶出血的患者癫痫的发作更为常见。其中顶叶，各脑叶出血合并癫痫发作的概率分别为颞叶占41%，顶叶占41%，枕叶占22%，额叶占12%，岛叶占10%。SACN.VPA.15.12.3159LancmanMEetal.Epilepsia.1993;34(1):141-3FekeppaMetal.ClinExpHyertens.2006;28(3-4):265-70BenbirGetal.ActaNeurolScand.2006;114(1):8-12曹传伟.InternalMedicineofChina2012;7(4):399-401癫痫与卒中时间的关系Sun的研究认为：•血栓性卒中后癫痫的时间分布呈双峰，第1峰在2周内，第2峰在6个月至12个月。73%发生在卒中后1年内，2%出现在卒中2年以后。Stroke．2001．32：2344-2350SACN.VPA.15.12.3159发作类型万继峰，等.中国脑血管病杂志2012;9(5):248-252中国一项回顾性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者资料，其中115例发生卒中后癫痫。根据不同的卒中类型，分为脑梗死(CI)组79例、脑出血(CH)组26例，蛛网膜下腔出血(SAH)组10例。SACN.VPA.15.12.3159发作类型癫痫持续状态是急危重症，在卒中后患者中的发生率仅为1.5%，但在卒中相关癫痫的患者中，占比超过10%。DeReuckJ,VanMaeleG.EurNeurol,2009;62(3):171-5.SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的治疗《中国脑血管病防治指南》卒中需紧急处理的情况：《中国脑血管病防治指南》2007发热严重高颅压血糖异常消化道出血癫痫SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的治疗治疗时机是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗?药物选择卒中后癫痫的用药方案?何时停药2年？SACN.VPA.15.12.3159治疗原则欧洲癫痫诊疗指南：对于已经发生卒中后癫痫的患者，不论是否发生癫痫持续状态，也不论是早发性癫痫还是迟发性癫痫，均应给予AEDs辅助卒中后癫痫治疗但是对于未发生过癫痫或痫样发作的患者，不应给予预防性用药。美国神经病学学会指南没有证据对于发生卒中的患者给予AEDs预防性用药对于复发性卒中后癫痫，则应该给予AEDs治疗。美国心脏协会推荐临床出现癫痫症状则应该给予AEDs治疗对于仅发生卒中的患者，并不推荐预防性用药。1.HackW,KasteM,BogousslavakyJ,etal.CerebrovascDis,2003,16:311-337.2.AdamsJrHP,AdamsRJ,BrottT,etal.Stroke,2003,34:1056-1083.3.MorgensternLB,HemphillIIIJC,AndersonC,etal.Stroke,2010,41:2108-2129.SACN.VPA.15.12.3159治疗用药推荐2015中国癫痫诊疗指南-对于各类发作类型的选药原则发作类型卒中后癫痫发作类型一线药物添加药物全面强直-阵挛发作全身性发作丙戊酸、拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、苯巴比妥左乙拉西坦、托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪、氯巴占强直或失张力发作全身性发作丙戊酸拉莫三嗪失神发作全身性发作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪肌阵挛发作全身性发作丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯左乙拉西坦、丙戊酸、托吡酯局灶性发作部分发作卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸卡马西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪、奥卡西平、加巴喷丁、丙戊酸、托吡酯、唑尼沙胺、氯巴占中国抗癫痫协会.临床诊疗指南-癫痫病分册.人民卫生出版社.2015:1-153.SACN.VPA.15.12.31592008ESO卒中并发症的处理ESO08_Guidelines推荐卒中发生时出现癫痫的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血有关，可静脉使