单孔胸腔镜手术45例报告.

单孔胸腔镜手术45例报告引言临床资料结果讨论引言•自2014年1月～2015年10月，我科共实施单孔胸腔镜手术45例，现报告如下。临床资料45例患者中，男性32例，女性13例，年龄16-83岁，平均年龄43.5岁。其中肺大疱手术13例，肺部结节行肺楔形切除手术10例，根治性肺癌手术16例，肺段手术3例，纵隔肿物3例。结果全组围手术期均顺利康复，无手术死亡病例。术中出血量≤200ml，手术时间30分钟至2小时，无中转开胸病例。术后胸腔积液2例，引流管放置时间＜3天，术后病人疼痛明显减轻，生活质量良好。手术方法全组病例均在气管插管下静脉复合麻醉，双腔插管或单腔加封堵插管。经胸部第4或第5肋间腋中线切口，长度4～6cm。手术方法术者与扶镜手位列患者两侧，采用加长胸腔镜操作器械，强生公司的切割缝合器。术后从单孔切口处放置单根或双根引流管，引流量≤100ml即可拔管。鼓励病人早下床活动，利于引流液排放。术后镇痛泵应用时间≤48小时。讨论切口单孔手术的优点切口随着微创腔镜手术在全国的普及开展，其优越性已普遍得到公认。以前所谓的能否根治、淋巴结清扫等问题已不再是争论的问题。单从手术切口来看，由口→孔，已经是一个巨大的进步，由四孔→三孔→二孔→单孔，更是精益求精。国内大医院更是由人→机器人。“容”单孔手术的优点“灵”“巧”“小”“小”——损伤减小（1）取消腋中线和腋后线的切口，减少肋间神经损伤。特别是镜身对上一肋神经的挤压。（2）手术切口选择在腋前线第4或5肋间。肋间隙较宽，肌肉层次少，损伤较小，术后疼痛轻，远期感觉和运动影响也较小。Workingport(4thICS)Observationport(7thICS)Auxiliaryport(7thICS))“小”——切除范围小、肺功能损失少结合肺段切除与肺叶切除同为解剖性肺切除，但其保全了更多的正常肺组织，对术前合并心血管疾病、肺功能水平差的高龄患者更具优势。术前胸部CT薄层平扫及三维重建+术中手触摸病灶精确定位，更突显“小”的优势。“巧”——手术技巧切口设计：适当远离肺门结构，有利于增加操作空间如双肺上叶的手术选择在第4肋间，中肺、下肺选择在第5肋间。（1）术者的技巧：器械选择：有时腔镜切割闭合器经过单一手术切口离断肺门结构，存在一定的角度，切忌不可强行操作。我们的体会是此时选择丝线结扎，可大大降低血管损伤引起大出血等风险。①站位布置：对侧活动空间大，既可避免影响术者操作，亦可增加手术舒适度。（2）扶镜手的技巧：对扶镜手的要求高，尤其是对膈肌角方向的暴露，前期扶镜手需要时间适应镜像反向操作过程。②切口分配：应兼顾术野暴露、空间利用、器械配合我们认为胸腔镜要紧靠切口上缘，俯视术野，把剩余切口留给术者的器械进出，即可免胸腔镜对手术的干扰，同时有助维持镜像稳定。“巧”——手术技巧③镜像稳定：单孔胸腔镜取消了传统胸腔镜专有的胸腔镜切口，在4cm小切口中保持镜像稳定更显重要。我们的体会是将镜身固定在切口后缘，然后扶镜手（手持镜身）或者其他助手（巾钳夹持镜身）固定镜身，减少镜像晃动，提高手术的可观赏性。“灵”——灵活应变在应对肿瘤较大、致密粘连、出血量较大，单孔胸腔镜肺叶切除术术中存在困难时，能够无障碍灵活中转三孔、辅助小切口或开胸术式。对肺段切除，肿瘤较大、切缘不能保证者，应灵活应变，果断施行肺叶切除。早期肺癌纵隔淋巴结处理方法争议较大。结合肺腺癌病理新分类的特点，在单孔手术过程中，可以灵活处理。我们体会是：对原位癌不做处理，对微浸润癌或不做处理或行系统性采样，而对浸润性癌一定行系统性清扫。“容”——容易上手任何一项新技术的成熟，都需要一段熟悉掌握的过程，即学习曲线。开放→单孔？有传统胸腔镜手术经验的新手，只要有丰富的开放肺叶、肺段手术经验，可不必经历传统四孔或三孔-单操作孔-单孔胸腔镜这个过程，而直接开展单孔胸腔镜手术。而这种学习过程恰恰类似于当初我们从开放手术开始学习常规胸腔镜手术的过程，有理由相信这种学习周期会更短、更快。从本组病例的治疗结果来看，无论是疼痛的程度、引流量、拔管时间以及术后并发症的发生率来看，其结果都令人满意。我个人认为，只要是掌握了微创手术的技巧，通过一定的学习曲线的学习，单孔操作是没有问题的。至于你个人认为是两孔舒适还是单孔方便，取决于术者的喜好及水平。但不管是几孔，病人的安全性及根治性是我们首先考虑的问题。尤其是在当前医疗环境下，如果是单孔能完成一手术，为什么要二孔、三孔呢？手术有多种多样，切口有单孔、多孔。单孔手术是术者追求的最高境界，从本组病例中可以看出，其引流量及拔管时间都有其优势，值得推广应用。