困难气道和插管失败的处理-David-Wong

1困难气道和插管失败的处理无法插管无法通气(CICV)的病态肥胖患者在手术室中的气道处理DavidT.Wong,MD，副教授,Toronto大学DepartmentofAnesthesiaTorontoWesternHospital399BathurstStreetToronto,ON,[e-mail]大纲1.病情介绍2.对患者须考虑的事项a)外科情况的考虑b)内科情况的考虑3.气道情况的考虑4.插管前的准备和计划5.气管插管的实际情况6.插管后和通气的处理1.病情介绍68岁,老年男性,拟择期行经前路颈椎减压和融合术。身高170cmt,体重110kg,体重指数（BMI）38kg.m-2渐进性颈部神经根病，伴随双侧C6支配区域的麻木和疼痛。稳定性冠心病，心绞痛2级（加拿大心血管协会标准）。不吸烟，没有睡眠呼吸暂停的病史。药物使用：美托洛尔，氨氯地平，硝酸甘油贴膜，格列本脲。过敏史：无。查体:BP140/95,HR64,呼吸20次/分,SpO295%（吸空气）。双肺呼吸音清，心音正常。专科查体（气道）:络腮胡,全口义齿，MallampatiII级,甲颏径6cm，张口度4cm，颈部活动：颈部后伸稍受限，300实验室检查:全血细胞计数，电解质，肌苷均正常。血糖:随机血糖7.1mmol/l。心电图正常。颈椎MRI提示C4-5和C5-6水平椎间盘突出，导致C6水平双侧神经根受压。C4-5和C5-6水平前方脑脊液（CSF）消失，不伴有脊髓信号的改变。诊断为颈椎神经根病。22.对患者须考虑的事项a)外科情况的考虑Q:一些拟行经前路颈椎减压和融合术的颈椎病患者可能需要行清醒插管，该患者需要吗?三种类型的患者可能需要行清醒插管。第一类是有脊髓型颈椎病的症状和体征的患者。临床上，可能表现为双上肢麻木，疼痛或无力，或长轨道征，如双侧腿部的症状。这些症状可能因某种颈部活动而加重。放射学上，脑脊液消失，脊髓外形的改变，特别是脊髓内信号的改变均提示脊髓病变。虽然没有研究证明与诱导后插管相比，清醒插管可改善脊髓病变或外伤的预后（4～6），但作者相信，临床上已证实为脊髓病变的患者应该行清醒插管，以避免诱导插管过程中发生的因颈部活动而导致脊髓进一步受压的可能性。其次，颈椎棘突韧带或骨性结构不稳定的患者也是清醒插管的指征。例如因类风湿性关节炎导致的C1-2椎体半脱位或外伤导致的颈椎多发性骨折。第三，已证实或怀疑困难气道的患者需考虑行清醒插管。3.气道情况的考虑Q:临床上困难气道的发生率是多少?困难气道怎样定义?困难插管的发生率取决于困难插管的定义。1993年，ASA(8)将困难插管定义为“用传统喉镜需要尝试3次以上或多于10分钟才能够将导管正确插入气管”。1998年,加拿大气道集中团体(9)使用了以下定义：“当一位熟练的喉镜检查专家使用直接喉镜需要：1)用同一镜片尝试2次以上，或2)改用另一镜片或直接喉镜的配件，或3)用直接喉镜插管失败后使用另一设备或技术。”文献报道困难插管的发生率为1.15%～3.8%(9)。Q:改患者是否预计为困难气道？怎样精确地预计困难气道？ASA困难气道处理小组提出了11条术前评估气道的标准(10)。没有一种单一的气道试验对于预测困难插管具有理想的敏感性和特异性。总的来说，许多单一的气道预测方法都有同样的一套特点：低敏感性，高特异性和低阳性预测价值。几种气道预测方法的结合应用可能提高困难插管的阳性预测价值。该患者MallampatiII级,甲颏径6cm,张口度4cm,颈椎后伸轻微受限，全口假牙。总的来说，该患者困难插管的风险性较低。Q:考虑该患者有困难面罩通气吗?困难面罩通气的定义是什么?ASA困难气道处理小组对困难面罩通气提出如下定义：“因具有一个或多个以下问题而导致麻醉医师无法提供足够的面罩通气：面罩不能密闭，过多的气体漏出，或气体的进出有过大的阻力。”（10）困难面罩通气的发生率约5％（11），而无法进行面罩通气的比率为0.01%到0.08%(9)。3Langeron提出了5个导致困难面罩通气的因素：胡须，肥胖(BMI26),年龄55岁,没有牙齿，以及有打鼾的病史(10)。该患者具有4~5个危险因素，中等程度地增加了困难面罩通气的风险。Q:在临床实践中，CICV的情况出现的频率如何?CICV是危及生命的情形。在1991年，CICV的发生率据估计大约是每10,000例患者中发生0.01至2例(12)。在大部分CICV的危及情况下，喉罩可有效提供紧急通气(13)。现在要求在CICV发生时能够紧急插入声门下通气道，而CICV的发生率可能低于2:10,000例。在这种少见但危及生命的情形下，麻醉医师必须充分准备插入声门下通气道。4.准备和计划Q:对于该患者，我们如何制定插管计划?该患者拟在气管内插管全身麻醉下行经前路颈椎融合术。患者未合并脊髓型颈椎病，颈椎不稳定，或预期困难插管，因此插管计划为静脉诱导后行气管插管。.Q:我们是否应关注该患者有无困难面罩通气？是的。该患者具有增加困难面罩通气风险的因素，但并不能因此就预计患者为困难气管插管。因此，我们应准备多种声门上的通气装置，包括面罩，鼻咽通气道，口咽通气道，喉罩，以及多位手术室工作人员，以准备可能需要双人进行的面罩通气。Q:如果在诱导后，经直接喉镜插管失败但可顺利进行面罩通气，如果制定下一步计划？根据ASA困难气道指南(Figure1),我们面临的是插管不成功，但可有充分通气的非紧急情况(10).。如果使用直接喉镜已使插管条件达到最佳，我们不需要再次用直接喉镜进行尝试。可选择其他设备如纤维支气管镜，可插管喉罩，光杖或Glidescope®等(14,15)。当使用这些设备时设定时间限制非常重要，以避免反复气道内操作而导致CICV情况的发生。因此，如果使用多种设备插管均不成功，应等待患者苏醒并进行清醒插管。Q:如果在诱导后患者发生了CICV的情况，你将会怎么做?(Table1)CICV是绝对的临床危急情况。如果没有迅速正确的补救措施，低氧性脑损害和死亡随后就可能发生。CICV可能在麻醉诱导后立即发生，也可能发生于反复气道内操作之后。根据ASA困难气道处理指南(10),我们处于插管失败，面罩通气不充分的情况。下一步应插入适当型号的喉罩或Combitube®.。如果此时通气和氧合充分，我们可按照前面所说的插管失败但通气充分的情况来处理。但是4如果喉罩或Combitube®并不能保证充分通气和氧合，我们就面临CICV紧急通路。CICV的情况应出发一系列的步骤，包括呼叫另一麻醉医师，可熟练进行气管切开的外科医师，呼吸治疗师，以及将困难气道处理车和声门下通气道带入手术室。Q:CICV的情形将导致低氧，因此必须立即行声门下气道的建立。你首选什么技术和设备？(Table1)保证声门下气道建立的最常用的方法包括经皮环甲膜穿刺导管置入，经皮环甲膜扩大开放术，环甲膜切开和气管切开术。在加拿大范围内的麻醉医师的调查中(16),被调查者选择最多的是环甲膜穿刺静脉导管置入(51%),其次是经皮环甲膜扩大开放术(28%)和气管切开术(7%)。Q:声门下气道建立技术的优点和缺点是什么?虽然环甲膜穿刺静脉导管置入术可能是最简单的技术，但固定导管和维持气道通畅很困难，无法提供气道保护，通气量变化较大，不能吸痰，且具有气压伤的高风险，并需要高频通气的特殊设备(16)。麻醉医师通常不喜欢需开放性外科手术建立的声门下气道。经皮环甲膜扩大开放术具有许多气管切开的优点而又避免了开放性手术操作，它更加稳定，可提供气道保护和吸引的通道，还可通过一个15mm的连接口与呼吸囊相连。并且，所有会中心静脉穿刺的麻醉医师对经皮导管的插入技术都比较熟悉，而大部分被调查的麻醉医师对于开放手术的气管切开和环甲膜切开的方法和设备并不熟悉。Q:有无证据说明在插入速度和成功率方面，环甲膜开放术比其他技术更加优越?文献的综述提供了一些使用声门下技术的随机对照研究，但没有实际的处于CICV情形的患者的研究(17,18)。Eisenburger等(19)比较了ICU的医师在尸体上进行经皮环甲膜开放和单纯环甲膜切开的操作。这两种操作的时间分别是100和102秒。Chan等(20)在急诊科的主治医师和住院医师中进行了类似的对比研究，他也发现经皮环甲膜开放术和开放式环甲膜切开术所需时间大致相同(75vs73s)。Schaumann等比较了急诊科医师在尸体上行经皮环甲膜穿刺和环甲膜切开术的时间(21)，发现经皮环甲膜开放术所需时间显著少于环甲膜切开术的时间(108.6svs136.6s)。Bainton(22)评估了23位医师在狗身上行经皮环甲膜开放术的操作。所有医师均成功完成环甲膜开放术，平均时间为40s.在加拿大最近的调查中，被调查者均不喜欢开放式声门下气道建立技术，而宁愿选择环甲膜穿刺静脉导管置入或经皮环甲膜扩大开放技术(16)。Q:许多麻醉医师从未进行过环甲膜开放术或遇见过CICV的情形。我们应怎样培训声门下气道建立的熟练技术?5要进行成功而快速的环甲膜开放术，我们需要牢记每一个步骤，并在模拟系统上进行训练。Bainton报道了在模拟模型上训练环甲膜开放术后可明显提高在狗身上行环甲膜开放术的水平(22)。Wong等(23)报道了102位受试者在模型上进行连续10次的环甲膜开放术后，环甲膜开放术所需的时间和成功率都得到明显改善。从第一次到第十次，环甲膜开放术的时间从41.2s减少到24.4s(提高41%)成功率从62%提高到99%(提高37%).了解环甲膜开放术所需的设备，熟悉环甲膜开放术和插入的流程，以及在模型上训练使用这些设备的经验可以使操作者在需要进行环甲膜开放术的紧急情况下能够成功的完成这一操作。5.气管插管的实际操作插管的设备和麻醉药物已充分准备。患者经过5分钟的预氧后，用芬太尼，异丙酚和罗库溴胺行麻醉诱导。2分钟后，用MAC3号直接喉镜镜片仅能暴露会厌而无法看见声门，改用MAC4号镜片并在喉部前方加压，但并未改善暴露。在会厌后插入带管芯的气管导管，但未探测到CO2波型，遂立即拔出气管导管。予患者面罩通气，在面罩周围有较多的漏气，而SpO2降至88%。Q:我们面临着插管失败，面罩通气勉强可行的情况。插入一个9mm口咽通气道。麻醉医师行双手扣面罩，手术室护士挤压呼吸囊辅助通气，而此时SpO2继续降至80%。下一步应做什么？插入一4号喉罩以希望改善通气和氧合。予患者纯氧，立即改用气体插管设备包括纤维支气管镜和Glidescope®等。Q:纤维支气管镜正在修理，而呼吸治疗师还在找Glidescope®。在这个时候，喉罩即使充气40ml也无法达到满意通气，而SpO2继续降至50%。现在应做什么？我们现在面临着插管失败，手控通气不充分的紧急情况。患者明显有缺氧而且在恶化。于是立即做出建立声门下通气道的决定。现在可用经皮静脉导管置入和经皮环甲膜扩大开放术的装置。麻醉医师决定使用经皮环甲膜扩大开放术的设备。已通知外科医师，但他此时还未到。Q:请描述经皮环甲膜扩大开放术的实际步骤。行环甲膜开放术的装置是一套装备好的Melker紧急经皮扩大开放装置(CookInc,Bloomington,IN)，其中包括一根穿刺针，注射器，引导丝，刀片，扩张器和通气道。使用“Seldinger技术”,当环甲膜定位准确后，用18G的穿刺针穿透环甲膜，注射器中即可回抽到气体(Figure2a)。通过穿刺针将0.038英寸的引导丝插入气道(Figure2b)。当放入引导丝后将穿刺针拔出，用15＃刀片扩大穿刺点，然后将不带卡壶的气管切开导管(6mmID)连同和扩张器(18FR)(Figure2c)通过引导丝一起插入气管内(Figure2d)。通过气管切开导管将扩张器和引导丝拔出，即可进行机械通气，导管的置入可通过二氧化碳和双肺听诊来评估。我们得到了良好的CO2波型，通过环甲膜扩大开放的导管，建立了通气2分钟6后，患者SpO2升高到