围手术期预防应用抗菌药物管理规定

QYY-YS－008：围手术期预防应用抗菌药物管理规定页码：生效日期：2011年6月10日修改日期：年-月-日附件：批准人：根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）要求，依据《广西壮族自治区人民医院抗菌药物临床应用管理制度》（院发[2010]48号），修订原《广西壮族自治区人民医院围手术期预防应用抗菌药物管理规定》，落实抗菌药物在临床上的预防应用基本原则,加强抗菌药物合理应用管理。一、手术部位感染（SSI）的定义及诊断标准SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。二、手术切口的分类SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关,切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。目前普遍将切口分为3类(表1)。表1手术切口分类类别分类标准Ⅰ类:清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术，符合上述条件者Ⅱ类:清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类:污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者三、手术部位感染的细菌学最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。表2列出不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。表2手术部位感染的诊断标准（一）、切口浅部感染指术后30d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者:1.切口浅层有脓性分泌物2.切口浅层分泌物培养出细菌3.具有下列症状之一：疼痛或压痛,肿胀、红热，因而医师将切口开放者4.外科医师诊断为切口浅部感染﹡缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染（二）、切口深部感染指术后30d内(如有人工植入物﹡则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温38℃；②局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染﹡感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染（三）、器官和腔隙的感染指术后30d内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染注：人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等四、外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。五、预防应用原则1、预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。2、只能针对一种或二种最可能细菌进行预防,不能无目的地联合多种抗菌药物预防多种细菌感染。3、清洁肠道用药:(1)口服不吸收;(2)肠道浓度高,受肠内容物影响少;(3)对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物。4、外科手术预防用药应根据不同部位感染的病原菌分布、药物抗菌谱、组织浓度、手术持续时间、药物半衰期等因素选择适当的抗菌药物。六、预防应用指征及用药方案1、综合病征的预防用药指征:对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果,相反会招致菌群失调,耐药菌株产生。因此,只有在以下情况才酌情应用。综合病征的预防用药见表3。表3综合病征的预防用药综合病征预防用药指征预防用药方法昏迷1.体温38℃2.外周血象WBC10×109/L,N80%3.呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后1.定期进行菌群调查2.符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药3.消化道局部去污染中性粒细胞减少中性粒细胞1×109/L1.成人可选用β-内酰胺类、大环内酯类；小儿可选用大环内酯类等药物2.必要时进行肠道局部去污染细胞免疫功能低下、抗体生成障碍1.与急性传染病有密切接触史2.进行导尿、安装人工起博器、病灶活检等侵入性操作根据各种可能病原体在操作前预防用药1次2、外科、妇产科手术预防用药2.1外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2.2外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防使用抗菌药。见表4.（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：①手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；⑤经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；⑥经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。（2）清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。（4）污秽-感染手术：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。表4外科手术分类及预防用药手术种类手术特点预防用药清洁手术无损伤，无炎症，手术无破坏性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等与外界相通器官一般不用，仅用于高危病人清洁-污染手术经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小操作失误一般需要，尤其有危险因素者污染手术自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆需要道，或有重大操作失误污秽-感染手术急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪便污染抗感染治疗2.3外科预防用抗菌药物的选择：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药情况选用药物品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。外科预防用抗菌药物的选择及给药方案见表5。具有耳、肾毒性的氨基糖苷类不作为常规预防药物；氟喹诺酮类药物（除环丙沙星可作为泌尿外科手术备选预防用药外）一般不宜作为外科围手术期预防用药；下消化道手术除术中预防用药外,术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，不主张术前连用数日。表5常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱第一、二代头孢菌素，头孢曲松融合术、关节置换术)妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。2.4给药方法、给药时机和用药时间（1）手术室、麻醉科协助手术医师术前和/或术中使用抗菌药物；术后复苏病人抗菌药物应由手术科室医师使用，复苏室、外科ICU协助。（2）应在手术开始前0.5～2小时内给药或麻醉开始时给药,以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90)。不应在病房给药而应在手术室给药。（3）应静脉给药,20～30分钟内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。（4）常用的头孢菌素血清半衰期为1～2ｈ,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程,当手术时间超过3小时,应补充一个剂量,必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达7～8ｈ的头孢曲松,则无需追加剂量。（5）接受清洁手术者，抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。（6）接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。（7）污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。七、预防SSI的其他措施1、做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。2、严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,保护组织,彻底止血。3、手术部位如毛发稀疏无须剃毛。如毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。4、不提倡局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口。5、尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。