围术期体液渗透平衡失常的诊治

围术期体液渗透平衡失常的诊治延边大学附属医院重症监护科石俊目的与要求了解体液渗透生理的基本概念；熟悉体液渗透平衡的基本理论；了解渗透浓度平衡的检测方法；掌握常见的体液渗透平衡失常的诊断及治疗原则。教学内容1.体液渗透平衡基本概念重点讲解其基本理论；2.渗透浓度的检测方法，主要介绍两种方法，冰点渗透浓度测定法和计算法；3.体液渗透浓度监测的临床意义；4.常见的高渗和低渗状态的诊断及治疗原则。第一节体液渗透的基本概念一、渗透扩散：溶质移动；渗透(作用)透膜和半透膜：溶剂；细胞膜ECF-ICFNa+-K+；毛细血管壁血浆和组织间液(ISF)蛋白质。Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)图1人体ECF、ICF渗透活性离子的分布（一）渗透（二）渗透压和渗透浓度体液渗透作用和电解质；渗透压（osmoticpressure）5383mmHg；晶体渗透压：分子量3万；胶体渗透压：分子量3万；渗透浓度：体积＝重量×d（0.93）；280～320mOsm/Kg（260～300mmol/L）。（三）有效渗透分子和无效渗透分子有效渗透分子无效渗透分子血管壁蛋白质钠、钾、糖细胞膜钠、钾、糖二、体液的渗透平衡细胞膜内外：ECF/ICF；毛细血管壁内外：血浆/ISF；渗透平衡的调节：神经－内分泌系统。ECF1～2％变动→下丘脑视上核：OS感受器侧面：口渴中枢利尿、饮水←抗利尿激素←血管紧张素II心房利钠因子口渴中枢第二节体液渗透浓度的监测一、渗透浓度监测的方法和原理冰点渗透浓度测定法：晶/胶体；半透膜式测定法：胶体；计算法：血浆电解质浓度之和。渗透浓度监测的方法和原理冰点渗透浓度测定法晶/胶体半透膜式测定法胶体计算法1、渗透浓度＝1.75钠＋BUN＋血糖＋1.84钾＋0.56钙镁mmol/L血浆胶体渗透浓度COP＝5.54×A+1.43×GmmHg＝2.1×C+0.16×C2+0.009×C3g/dl2、毫渗浓度mOsm/Kg.H2O=n×mg/L×10分子量（1）5％葡萄糖，n=1分子量＝1801×5000×10＝277.78mOsm/Kg.H2O180（2）0.9％NaCl溶液，75%离解成Na＋Cl-，n=0.75＋0.75＋0.25＝1.751.75×900×10/58.5=269.23mOsm/Kg.H2O(3)10%葡萄糖，？(4)5％重曹，？渗透间隙（osmolargap,OG）未包括：蛋白、脂类、乳酸，计算﹤实际测量；渗透间隙：实际测量值－计算值；正常值OG=5～8mOsm/kg。二、临床应用1.体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断；OG20~30提示：高血脂、内源性有毒物质增多2.判断病人的预后；Posm350、OG40病人可昏迷、死亡。3.指导体液疗法；4.指导静脉内营养；5.评价肾的尿浓缩和稀释功能。肺水肿的诊治COP－PAWP差值判断肺水肿9mmHg肺水肿先兆4～8mmHg可能性增加4mmHg肺水肿发生心源性：PAWP升高；COP正常低渗性：PAWP正常；COP降低通透性：PAWP正常；COP正常体液渗透平衡失常第三节体液渗透平衡失常一、血液的低渗状态病因常见类型及临床表现诊断防治分类病因精神性烦渴、饮水过多等水潴留摄(输)入不足经胃肠道丢失：经肾丢失：经皮肤丢失：经淋巴管丢失：利尿剂的应用心衰、肝硬化、ADH分泌失当综合症(SIADH)、水中毒饮食不当、营养不良等呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻耗钠性肾病、肾病综合症烧伤乳糜尿、乳糜胸呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等血液低渗状态的常见原因实验室指标病因Uosm100mOsm/kg(H2O)尿比重1.003；尿钠15mmol/L尿钠20mmol/L精神性烦渴；重建渗透稳态；胃肠丢失；利尿后；烧伤；水肿状态；单纯性皮质醇不足；利尿早期；肾上腺皮质功能不全；耗钠性肾炎；渗透性利尿；SIADH。血液低渗状态的常见原因的鉴别诊断防治尿丢失：5％糖＋氯化钾；胃肠道；等渗盐水或乳酸林格液；急性丢失：补等渗1L/30分；尿量50ml/h；监测CVP、尿等；缓慢恢复渗透压2～3d；水中毒严重：补少量高渗盐水，3～5％100ml,24h少于400ml。二、血液高渗状态病因临床常见类型及临床表现诊断防治：补水量ml＝（实测血钠－正常值）×kg×4分类病因纯水丢失水摄入不足低渗体液丢失溶质过载肺失水，高热时可达2500ml/d无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变）大量出汗、大量腹泻肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应吞服大量钠盐静脉内高营养不当——高糖性高肾性昏迷渗透性利尿剂昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人尿毒症原发性醛固酮增多症血液高渗状态的常见原因血糖(mmol/L)酮体酸中毒病因200600+–重轻、无糖尿病酮症酸中毒高糖性非酮症性高渗血症高糖性高渗血症的鉴别诊断谢谢!