围术期高血压的处理研究

围术期高血压的处理研究围术期高血压是手术患者常遇到的问题。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的标准。因此，对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标没有统一意见，也难以推出统一的治疗建议。尽管如此，围术期高血压还是需要恰当地处理，应当根据患者的具体情况进行治疗。本文回顾了围术期高血压的治疗策略以及药物治疗方法。高血压已经成为危害人类健康的常见慢性疾病，而且中老年人更常见，这些患者在进行外科手术时发生心血管疾病及死亡的风险明显增加，而围术期恰当的降压治疗可以显著降低这些风险。高血压是心脏手术的常见并发症，外科手术中围术期高血压的发生率是25％。不论手术前是否存在高血压，麻醉时均易发生血压升高及心动过速。容易出现围术期高血压的情况应注意考虑既往高血压病史，特别是舒张压110mmHg(1mmHg=0．133kPa)，以及外科手术的类型。本文回顾了围术期高血压的治疗方法，由于儿童很少出现高血压，本文仅限于成人患者的围术期高血压治疗。本文所谓的围术期是指外科手术住院期间，包括术前、术中和术后(一般3～4d)。易发因素围术期高血压经常发生在以下情况：麻醉期间；术中疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩；麻醉后早期由于疼痛所致交感神经兴奋、低温、低氧血症，以及手术过度输液所致血容量超负荷；术后24～48h来自血管外的液体增加血容量。另外，中断平时服用的降压药物也是引起血压升高的一个原因。围术期高血压最常见于颈动脉手术、腹部主动脉手术、外周血管手术、腹腔和胸腔手术。至少25％非心脏手术患者在术前有高血压；高血压(收缩压≥170mmHg，舒张压≥110mmHg)还可以伴发心肌缺血。有数据显示，长期高血压患者术前舒张压≥110mmHg，在围术期伴有较高心脏并发症。颈动脉内膜剥脱术患者未控制血压者(170／95mmHg)在手术后神经系统并发症发生率显著高于血压控制良好或正常血压患者(P0．01)。因此，高血压患者在术前应当坚持抗高血压治疗，包括手术当天早晨，可以减少手术中血压波动。术前高血压术前高血压常表现为高血压次急症而不是高血压急症，因为此时的高血压一般不引起靶器官功能障碍，有足够的时间降低血压。一项前瞻性、随机、多中心研究收入17000例患者，发现术前高血压与心动过缓、心动过速及高血压史相关。对非心脏手术患者术前多种危险因素的多变量分析显示，术前高血压与正常血压患者比较可以使术后病死率增加3．8倍。一项择期外科手术病例对照研究证实，术前高血压可使同年龄患者术后30d内心源性病死率增加4倍。但是，一般来说，高血压患者在非心脏手术中发生显著血压升高(收缩压160mmHg)比血压正常或得到控制的患者增加10％。尽管术前高血压发作与临床并发症的关系尚不明确，术前血压越高的患者进行择期手术时越易发生术前高血压。尽管如此，择期手术应当尽量等到血压控制后进行。长期高血压患者舒张压110mmHg时，不必再延期手术。当需要急诊手术时，应当控制过高的血压以防止重要器官的出血。即使当时高血压没有立即威胁到重要器官的功能，也可能发生长期高血压所致的靶器官损害。术前血压升高的这些情况应当看作高血压次急症。嗜铬细胞瘤患者停用可乐定后可以出现交感神经兴奋性血压反跳，并易漏诊。长期使用可乐定1．0mg／d的患者在突然停用可乐定18～24h时易出现停药症状，特别是同时服用非选择性β-受体阻滞剂的患者。术前应当特别警惕可乐定停药症状。一旦发生可乐定停药症状可以复用可乐定纠正，可以肌内注射或使用甲基多巴及拉贝洛尔。术前也可以通过使用可乐定贴片预防可乐定停药症状的发生。术中和术后高血压术中血压快速升高(20％)时，应当考虑高血压急症。术后高血压粗略定义为术后连续2次血压监测出现收缩压≥190mmHg和(或)舒张压100mmHg，不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。术后高血压常开始于术后10～20min，可能持续4h。如果不及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏手术、大血管手术(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术)、神经手术、头部和颈部手术、肾移植以及大的创伤(烧伤或头部创伤)。在不同人群调查发现，术后高血压危象的发生率为4％～35％。曾发生脑出血或有脑出血家族史的患者，在血压迅速升高时更易发生这些并发症。另外，某些手术(冠状动脉旁路移植术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术)较易发生术后高血压。与其他高血压危象一样，术前高血压患者常有高血压病史。由于术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。治疗术前高血压的治疗方法与慢性高血压的治疗不同。最早的治疗是预防，因为许多患者发展为术后高血压是停用长期使用的降压药物的结果。如果需要停药，应当在术后逐渐进行。预防的措施是在术前数目换用长效降压药物，并在手术日早晨也给药。所有患者都应当考虑到可能引起血压升高的各种原因，并判断高血压是急症或次急症。高血压急症患者通常需要肠道外给药的降压治疗。在急性期，治疗的目标是降低血压但不超过25％。有专家认为高血压急症治疗的即刻目标是在30～60min内使舒张压降低10％～15％，或降至110mmHg左右。如果存在明显低钠和血容量不足，静脉使用氯化钠溶液小心扩容可以帮助恢复器官灌注，并预防开始使用降压药物时血压的快速下降，其目的是防止过快降压所致的器官低灌注。长期高血压患者脑和肾灌注自我调节水平上移，因此血压下降过快时很容易出现脑和肾的低灌注。为了尽量减小高血压靶器官损害，应当在24～48h内将血压控制到基线水平。非心脏的术后高血压急症并不常见。由于气管插管、手术切口以及麻醉所致的高血压，可以使用短效β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂或血管扩张剂治疗。可以导致高血压急症的术后高血压包括停止服用降压药物所致的反跳性高血压、血管外科缝合线出血所致的高血压、头部创伤引起的高血压，以及儿茶酚胺大量释放(如嗜铬细胞瘤)引起的高血压。首要治疗是逆转危险因素(疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低)。药物治疗高血压危象的药物治疗所使用的药物具有不同的作用机制和药理特性，应当根据临床具体情况选用适当的药物。治疗高血压急症的理想药物应当是起效迅速、疗效确切，并易于控制给药剂量，安全、便宜并使用方便。现在有许多药物可供选择(表1)，每种药物均有利有弊。推荐使用的药物包括拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平和非诺多泮。由于需要即刻降低血压，重点介绍肠道外给药，特别是较新药物。可乐定和血管紧张素转换酶抑制剂是长效药物而且不易调整药物剂量，但是可以用于高血压次急症。血管紧张素转换酶抑制剂禁用于妊娠妇女。表2列出了用于围术期高血压治疗的药物、使用适应证和使用剂量。1．依那普利依那普利是一种可以静脉给药的血管紧张素转换酶抑制剂，人们对其在围术期应用有过深入研究。血管紧张素转换酶抑制剂可以有效治疗伴有心力衰竭的高血压、原发性高血压，预防糖尿病、非糖尿病以及肾病所致的肾功能恶化。依那普利还可预防性地用于颅脑切开术。一般来说，依那普利采用分次静脉注射给药，每6h静脉注射1次，1．25mg，超过5min，在12～24h期间递增剂量1．25mg，至最大剂量5mg，每6h给药1次。依那普利可以有效降低麻醉期间气管插管所致的高血压，但是与麻醉剂合用时应当小心。依那普利的优点是分次静脉注射给药而不必连续输注给药、没有反射性心动过速、不增加颅内压，缺点是起效迟缓(15min)。另外，依那普利在给药后1h仍达不到作用高峰，作用时间为6h。依那普利蓄积的有效半衰期大约为11h。由于依那普利起效缓慢而且作用时间较长，不宜用于高血压急症。在循环血量不足或平均动脉压不足以保证肾脏灌注时，血管紧张素转换酶抑制剂可能导致急性肾衰竭、急性肾功能不全或高钾血症。由于外科手术患者在术后易出现循环血量不足，血管紧张素转换酶抑制剂不宜作为急性围术期高血压的一线用药。2．艾司洛尔艾司洛尔是一种超短效心脏选择性肾上腺能β-受体阻滞剂，已被成功地用于围术期高血压的治疗。艾司洛尔通过红细胞酯酶快速水解酯链进行代谢，不依赖于肾功能和肝功能。艾司洛尔特别适用于术后严重高血压，当心排血量、心率和血压均升高时，艾司洛尔是理想选择。艾司洛尔没有直接扩张血管作用，其降压作用来自于对心率和心肌收缩力的抑制，从而降低心脏输出。一般用法是按500～1000μg/kg给予负荷剂量超过1min，随后滴注起始剂量50μg·kg-1·min-1，可以增加剂量至300μg·kg-1·min-1。艾司洛尔起效迅速(60s)，作用时间短暂(10～20min)。然而，滴定剂量前的负荷剂量增加了维持滴注速度，使剂量调整复杂化。另外，由于需要通过红细胞酯酶代谢，任何原因导致的贫血均可延长其“很短的半衰期”。慢性阻塞性肺疾病患者应当小心使用艾司洛尔，因为可能导致气管痉挛。另外，美国ACC／AHA指南提示艾司洛尔禁用于已经使用β-受体阻滞剂或心动过缓患者。由于其负性肌力作用，禁用于失代偿心力衰竭患者。3．拉贝洛尔拉贝洛尔是具有同时阻断肾上腺素α1受-体和非选择性阻断肾上腺素β-受体的药物，可以采用分次静脉注射或连续滴注。当静脉注射时α与β-受体阻断比率为7：1。拉贝洛尔通过肝脏代谢为无活性的葡糖苷酸结合物。由于该药脂溶性很低，不易通过胎盘，因此被用于妊娠高血压危象的治疗。静脉注射拉贝洛尔后可以在2～5min内产生降压作用，给药5～15min达到作用高峰，并持续2～4h。拉贝洛尔的清除半衰期大约为5．5h。该特性使拉贝洛尔难以通过连续滴注调整剂量。拉贝洛尔的负荷剂量是20mg，以后每隔10min增加剂量20～80mg，直到达到目标血压；也可以在负荷剂量后连续滴注，起始剂量1～2mg／min，逐渐增加剂量直至出现所希望达到的降压效果。曾有报道按1～2mg／kg给予负荷剂量可使血压骤降，因此应当避免。拉贝洛尔降低体循环血管阻力而不减少总的外周血流。另外，可以保留中枢、肾和冠状动脉血流。由于阻断β-受体的作用，心率略降低或保持不变。拉贝洛尔保持心排血量不变，而单纯β-受体阻滞剂则降低心排血量。然而，心脏手术后使用拉贝洛尔的结果较复杂。一些研究发现心率和血压显著下降，心指数也明显降低。这些结果的差异可能是由于使用剂量不同以及使用人群不同所致，特别是受左心室功能影响较大。拉贝洛尔慎用于心力衰竭患者，避免在严重心动过缓、一度以上房室传导阻滞以及哮喘患者中使用。4．氯维地平氯维地平是第3代二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)，该药的开发主要是用于需要严格控制血压的情况，属于超短效选择性动脉扩张剂。氯维地平的平均血流清除率为0．105L·kg-1·min-1，分布容积0．51L／kg。半衰期大约为2min。氯维地平选择性抑制细胞外钙离子通过L型通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低血管阻力。氯维地平通过红细胞酯酶迅速代谢，因此其代谢不受肾功能和肝功能的影响。氯维地平直接选择性作用于动脉而降低血压，因此降低后负荷而不影响心灌注压或产生反射性心动过速。每搏量和心排血量通常有所增加。除了维持肾功能和内脏血流以外，动物实验还证实氯维地平可以保护心肌缺血所致的缺血／再灌注损伤。数项临床研究证实氯维地平可以有效控制术前和术后高血压。最近一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究入选现有或近期有高血压并进行心脏手术患者152例，随机使用氯维地平或安慰剂。患者输注氯维地平0．4～8．0μg·kg-1·min-1或安慰剂(20％脂肪乳)至少30min。与使用安慰剂相比，使用氯维地平的患者具有较高的治疗成功率(92．5％vs17．3％，P0．0001)，而治疗失败率较低(7．5％vs82．7％，P0．0001)。氯维地平达到目标血压(收缩压下降≥15％)的中位数为6．0，两组不良事件发生率相似。尽管该药在高血压急症治疗中的地位仍有待明确，其药理学特性可能使其成为治疗高血压急症理想的药物。氯维地平在美国尚处于临床研究阶段，未正式上市。氯维地平还可以