围术期高血压的管理

围术期高血压的管理基层麻醉网达哥临床麻醉面临的高血压高血压病慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程具有波动性或持续性。围术期高血压一种应激反应状态，与刺激有关，病程常为一过性。2020/1/42013年ESH/ESC高血压指南确诊有高血压合并症重要脏器评估明确分期、分级排除症状性高血压高血压诊断5麻醉管理高血压病检查麻醉前的评估6病史1病程2血压值3用药情况4症状、体征5不良习惯7检查1血压测定2心脏听诊、叩诊3ECG心超4胸片、CT5血生化8并发症1脑出血2冠心病3夹层动脉瘤血压的剧烈波动重要脏器功能恶化恶性临床结局风险*应更多关注血压控制的平稳性及亚临床靶器官损害寻找靶器官功能紊乱证据血管肾脏眼底脑心脏所有高血压都需做12导联ECG（检测LVH(左室肥厚)、左心房扩张、心律失常或伴发的心脏病）；如果ECG诊断怀疑有上述疾病是，应该考虑进行心超提炼心血管(CV)的危险性。寻找靶器官功能紊乱证据心脏肾脏眼底脑血管老年人高血压应该考虑进行颈动脉超声检测血管肥厚或无症状的动脉硬化。内膜中层厚度（IMT）：颈动脉分叉；颈总动脉；动脉粥样硬化：冠心病、猝死、心律失常、脑血栓、外周血管病变寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑建议测定肌酐水平以及评估GFR；建议对进行微量蛋白尿评估。肾小球滤过率紊乱。血液胱抑素-C---肾功能下降，心血管危险增加。高尿酸—肾血流减少和肾硬化有关。寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑对于难以控制或耐药的高血压患者进行视网膜检测。不建议在无糖尿病的轻中度高血压病人进行视网膜检查，除了年轻患者。视网膜小动脉和小静脉变窄，于其他血管床中的毛细血管稀疏相似寻找靶器官功能紊乱证据心脏血管肾脏眼底脑在有认知下降的高血压患者中，可考虑进行脑MRI或CT检查，一检测无症状脑梗死、腔梗等15抗高血压药类型噻嗪类**地平类**沙坦类类型药物β受体阻滞剂ACEI血管扩张药**洛儿类**普利类硝酸盐类乌拉地尔利尿剂钙通道阻滞剂ARB5-羟色胺受体阻滞药术前需要停降压药吗？2020/1/4术前停药需要考虑撤药综合征？改善围术期血流动力学？增加围术期心血管风险？2020/1/4麻醉药物与抗高血压药的相互作用1、围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压。2、α2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用。3、β受体阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应。4、心得安可降低N-M接头后膜对Ach的敏感性，延长肌松药的效应；也可以提高利多卡因的血浆稳态浓度，使布比卡因清除率下降。5、醚类增强CCB的作用；CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药物的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；CCB可强化肌松药的N-M阻滞效应。6、维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药的中毒危险。术前为什么要较长时间控制血压？1、减少过激反应，靶器官尽可能修复，不致加重损害。2、短时间快速降压，术中会过激反应，并非良策。有关推迟手术的问题？1、择期手术病人血压＞180/110mmHg，应推迟手术。2、经过治疗血压已接近预期水平，但术日清晨如血压＞200/110mmHg则应推迟手术。3、急诊手术，血压180/110mmHg，如果推迟手术给患者给带来的风险超过高血压，可以在严密监测下手术。A：紧张、恐惧、睡眠不好；B：突然停药；围术期高血压A：清醒状态下进行有创操作；B：麻醉效果欠佳，疼痛刺激；C：插拔管反应；D：膀胱充盈等不良刺激；E：CO2蓄积；F：药物问题；▶手术结束、麻醉减浅▶疼痛▶苏醒▶其它24麻醉方式选择三要素三要求技术水平与经验手术部位与范围依据术前探访评估结果减少应激反应内环境干扰小无痛•辅以足够的安定镇痛药☞神经阻滞麻醉-充分安定镇静-复合全麻-局麻药中不加肾上腺素☞椎管内麻醉(含CSEA)-中下腹部以下部位的手术，-青壮年行上腹部手术；☞全身麻醉病情严重；心功能差；精神高度紧张者★两种以上方法复合麻醉※相对较理想◆灵活掌握麻醉方法27麻醉管理的基本要点与原则充分安定镇静及时给氧稳定循环止痛完善要点原则麻醉管理中应注意的几个问题小量多种复合麻醉平稳麻醉维持深浅适宜不但注重气管插管反应，且应注意拔管反应谢谢