单纯疱疹病毒性脑炎.

单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）一、定义HSE是指由单纯疱疹病毒（HSV）引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病；最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害；又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎；单纯疱疹病毒(HSV)二、病因及发病机制HSV：是一种嗜神经DNA病毒；分为Ⅰ型：约占90%，多见于成人；Ⅱ型：10%，多见于儿童、新生儿、胎儿；病毒原本潜伏在三叉神经节，一旦机体免疫力下降，可被激活，入脑而引起病变。二、病因及发病机制HSV造成宿主中枢神经系统感染乃至损伤HSV-1的病毒蛋白基因ICP34.5的作用氧化损伤是HSE另一重要损伤机制宿主细胞反应是HSE的另一方面三、病理额叶、颞叶等部位出血性坏死；神经细胞核内可见CowdryA型包涵体；非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)大体病理淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体镜下病理四、临床表现1、任何年龄均可患病，四季均可发病。原发感染的潜伏期为2~21天，平均6天；2、前驱症状：发热（体温可高达40°C）、头痛、肌痛、全身不适、腹痛、腹泻等；四、临床表现3、多急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史。4、额颞叶症候群—两侧不对称、弥漫性病变：（1）精神症状：约80%患者出现，部分为首发或唯一的症状，易误诊、漏诊，应提高警惕。表现为反应迟钝、行为异常、言语错乱、欣快、木僵等；（2）神经症状：不同程度的意识障碍；体征：偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、脑膜刺激征等；（3）癫痫发作：形式多样易变，可全身性或部分性；重症患者可出现去皮层状态、脑疝而死亡。五、辅助检查1、腰穿脑脊液(CSF)：压力：正常或轻度增高；细胞数：轻、中度增高，以单核细胞为主，红细胞增多，提示出血坏死性脑炎；蛋白：轻、中度增高；糖、氯化物正常（5%糖可稍降低）；2、EEG：早期即可出现弥漫性高波幅慢波，额颞区为主，但非特异性检查脑电图弥漫性异常,以颞\额区为主疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期3、头颅CT：一侧或双侧额颞叶、海马、边缘系统低密度区，其中若有点状高密度影，提示有出血性坏死；病灶在起病6、7天出现4、头颅MRI：早期出现长T1长T2信号的病灶；优于CT，但价格贵局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)影像学检查--CT额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI5、病原学检查—确诊（1）检测HSV抗原：ELISA法（2）检测HSV特异性IgM、IgG抗体：ELISA或Western印迹法，病程中2次级以上抗体滴度呈4倍以上增加即可确诊；（3）检测CSF中HSV-DNA：PCR快速诊断（4）脑组织病理：光镜—出血性坏死；电镜—CowdryA型包涵体；病毒颗粒；PCR、原位杂交—HSV病毒颗粒；6、脑活检---确诊六、诊断1、疱疹：口唇、生殖道等；2、发热、意识障碍、精神症状、癫痫及局灶性神经系统体征；3、CSF、EEG、头颅CT、MRI异常；4、特异性抗病毒药物治疗有效；5、确诊靠病原学、脑活检。七、鉴别诊断(1)带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒主要侵犯和潜伏在脊神经后根、神经节的神经细胞或脑神经的感觉神经节的神经细胞内，相对轻血清及脑脊液查出抗体和核酸阳性可以鉴别。(2)肠道病毒性脑炎：夏秋多见，病初胃肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断。(3)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者。PCR检查脑脊液该病毒阳性而易于鉴别。(4)急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病。八、治疗原则：一旦怀疑本病，即应开始正规治疗，早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键。1、抗病毒药物治疗—首选：（1）无环鸟苷（阿昔洛韦）：15~30mg/(kg.d)q8h,或500mg/次q8h，连用14~21天。抑制病毒DNA的合成。（2）更昔洛韦：用于阿昔洛韦耐药者。2、免疫治疗：（1）干扰素及其诱生剂；（2）转移因子；（3）肾上腺皮质激素：用于病情危重、发现出血性坏死灶；头颅MRI有点状脱髓鞘病灶，提示有变态反应损害者；可使用甲基强的松龙1g冲击治疗。3、全身支持治疗：保持呼吸道通畅；注意水电平衡；静脉营养；大剂量免疫球蛋白；加强护理；4、对症治疗：脱水降颅压；物理降温；控制抽搐；后期康复治疗等。谢谢！