单项可判定丙级病历的41条标准

单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历：1、首页信息部分空白；2、漏报传染病；3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录；4、入院记录未在24小时内完成；5、首次病程记录未在8小时内完成；6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划；7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录；8、抢救记录中缺上级医师的姓名；9、在48小时内无主治医师首次查房记录；10、对急、危重症者未按规定记录病程，11、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；12、医师接班后未在24小时内完成接班记录；13、医师在24小时内未完成转入记录；14、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；15、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录；16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；17、医嘱有涂改；18、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字；18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字；19、二级及二级以上手术无术前讨论记录；20、二级及二级以上手术无单页术前小结；病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。21、缺麻醉记录单；22、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书；23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字；24、缺手术记录；25、手术记录未在术后24小时内完成；26、无手术知情同意书；27、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字；28、无麻醉知情同意书；29、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字；30、缺医患沟通书、常规医疗同意书；31、有手术切除物者缺病理诊断；32、缺出院（死亡）记录；33、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）；34、产科无新生儿脚印记录；35、病历中摹仿或替他人签名；36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误；37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告；38、病历内容有明显涂改；39、病历记录页不连续，有缺页；40、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整者；41、缺三级查房记录；