南京市六合区2015年新型合作医疗宣传指南

南京市六合区2015年新型合作医疗宣传指南一、我区参合居民的缴费标准？2015年人均统筹基金标准为750元，其中居民个人缴费180元，各级财政补助570元。凡户口在本区的居民可以申请参加，缴费截止时间为2014年12月31日，逾期未缴费人员视同放弃参保。二、已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医保和公费医疗者能不能再参加合作医疗？不可再参加。此类人员缴费视为无效参合，一经核实合作医疗帐户予以冻结，且个人缴纳费用不退。三、当年度出生的新生儿能不能补参加？当年度出生的新生儿可凭出生医学证明、户口簿、父母身份证至所在街镇合管办办理参合手续，上半年出生按当年度个人缴费全额缴纳，下半年出生按当年度个人缴费一半缴纳。出生日期起一月内申请参保者，自出生日期起发生的医药费用按政策纳入报销范围；出生日期起一月后申请参保者，自申请参保日之后发生的医药费用按政策纳入报销范围。四、我区新型合作医疗区内定点医疗机构有哪些，如何就医？区内定点医疗机构为以下三类，参合居民可以自主择医。区内二级定点医疗机构（含参照管理机构）：六合区人民医院六合区中医院南京市大厂医院六合区妇幼保健所六合区精神病医院六合区疾病预防中心门诊部区内街镇社区卫生服务中心（实行基本药物零差率销售）：雄州街道社区卫生服务中心雄州街道瓜埠社区卫生服务中心棠城社区卫生服务中心金牛湖街道社区卫生服务中心横梁街道社区卫生服务中心横梁街道新篁社区卫生服务中心龙袍街道社区卫生服务中心龙袍街道东沟社区卫生服务中心程桥街道社区卫生服务中心竹镇镇社区卫生服务中心龙池街道社区卫生服务中心龙池街道新集社区卫生服务中心马鞍街道马集社区卫生服务中心马鞍街道社区卫生服务中心冶山镇社区卫生服务中心葛塘街道社区卫生服务中心长芦街道社区卫生服务中心长芦街道玉带社区卫生服务中心区内其他定点医疗机构：南京江北人民医院南京扬子医院南钢集团冶山铁矿医院六合安达医院五、市级以上指定转诊医疗机构有哪些，如何办理转诊手续？转至市以上指定转诊医疗机构的应先在区内以下定点医疗机构办理转诊手续，危、急、重病人可先转院救治，7天内补办转诊手续；转诊手续一次有效，再次转院需重新办理。六合区人民医院六合区中医院南京市大厂医院南京江北人民医院南京扬子医院六合区精神病医院（限专科患者）市级以上指定转诊医疗机构有：江苏省人民医院江苏省中医院南医二附院江苏省肿瘤医院江苏省口腔医院南京军区总院南京市鼓楼医院南京市第一医院南京市第二医院中大医院南京市妇幼保健院南京市口腔医院南京市儿童医院南京市胸科医院南京市脑科医院中国医学科学院皮肤病研究所南京市中医院南医大眼科医院解放军八一医院第二军医大学长征医院南京分院（原海军414医院）六、参加合作医疗的居民报销待遇有哪些？新型合作医疗报销分为普通门诊统筹补偿、大额（慢病）门诊补偿、普通住院补偿、门诊特殊病补偿、重大疾病（含按病种定限额补偿）五大类。1、普通门诊统筹补偿范围和比例。普通门诊统筹补偿在各级医疗机构每天限额60元；年度限额800元，其中村级60元，区、镇级740元。村级卫生机构是指纳入镇村卫生机构一体化管理的社区卫生服务站（村卫生室）。医疗机构类别报销范围补偿比例（%）单张发票补偿限额（元）年度补偿限额（元）备注村级卫生机构药费501060实行一般诊疗费区内街镇社区卫生服务中心药费、治疗费、检查检验费、手术费5025740区内二级4030实行诊察费区内其他30202、大额（慢病）门诊补偿。参合居民当年度在区内定点医疗机构和市以上指定转诊门诊药费，手术费累计1000元以上部分按照40%比例补偿，年度内最高补偿限额为5000元。3、普通住院补偿。普通住院补偿按次分医疗机构类别以政策范围费用设置起付线，年度内实行累计分段补偿。在区内定点医疗机构以及符合转诊程序的市以上指定转诊医疗机构实行保底补偿，起付线以上医药费用住院实际补偿比例不低于35%。年度内补偿最高补偿封顶为20万元。住院期间发生的一次性检查、治疗及材料费单次（单价）超过500元以上部分按50%折算纳入可报销范围偿。4、门诊特殊病补偿。尿毒症透析治疗费、肿瘤门诊放疗费、化疗的药费，器官移植的门诊抗排斥药费、慢性肝炎和慢性肾炎的药费属门诊特殊病种的补偿范围。参合对象必须在确诊后的七日内持二级以上（含二级）定点医疗机构的正规确诊证明原件、病历和治疗方案原件到各街镇合管办登记并填写《六合区新型合作医疗特殊病种补偿申请登记表》，每3个月累计政策范围内费用按一次相应普通住院政策补偿，补偿金额纳入普通住院补偿统计。5、重大疾病（含按病种定额补偿）。医疗机构类别政策范围内费用起付线（元）政策范围内费用分段补偿比例（%）保底补偿（%年度补偿限额（万元））1万元以内1万元—3万元3万元以上区内街镇社区卫生服务中心100853520区内二级30080区内其他3006575符合转诊程序的市以上指定转诊医疗机构500456575不符合转诊程序市以上指定转诊医疗机构50040无其他医疗机构500401）、实施20种重大疾病保障政策，各类救治对象范围及条件由相应定点救治单位按省重大疾病相关要求执行，费用结算标准按《六合区新型合作医疗20种重大疾病医疗保障实施方案（试行）》执行。各病种定点救治医院为：病种定点救治医院儿童先天性心脏病市儿童医院、市第一医院儿童白血病市儿童医院成人慢性髓细胞白血病、血友病A省人民医院、市鼓楼医院、中大医院耐多药肺结核市胸科医院乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌进行手术根治术及术后放、化疗区人民医院、区中医院、南京市大厂医院、南京江北人民医院南京扬子医院心肌梗塞、终末期肾病、Ｉ型糖尿病、甲亢、脑梗死区人民医院、区中医院、南京市大厂医院、南京江北人民医院南京扬子医院艾滋病或艾滋病病毒感染者合并机会性感染南京市二院重症精神病六合区精神病医院唇裂、腭裂、市口腔医院2）、按病种定额补偿的病种和标准为：白内障超声乳化术（含人工晶体植入）：符合转诊程序补2000元；不符合转诊程序补1000元：白内障超声乳化术（不含人工晶体植入）：符合转诊程序补1000元；不符合转诊程序补500元。住院分娩：在区内定点医疗机构住院分娩的（含剖宫产）凭镇（街）计划生育证明每例产妇补400元。结石体外冲击波碎石：在区内定点医疗机构单次门诊治疗费不低于600元的，区内二级和区内其他补150元、区内社区卫生服务中心补200元。3）开展部分手术病种在社区卫生服务中心实行“起付线”以上全报销，具体政策按《六合区新型合作医疗在社区卫生服务中心开展部分病种“起付线”以上全报销实施方案》执行。重大疾病（含按病种定额补偿）补偿金额纳入普通住院补偿统计。七、实行参合居民大病补充保险政策当年度内所发生的大病补充保险合规范围内费用经合作医疗报销后累计自负超过15000元以上部分的享受大病保险补充医疗保险，按50%比例补偿，年度累计最高补偿限额40万元。具体按《南京市六合区新型合作医疗大病补充保险实施方案（试行）》执行。八、参合居民如何报销？参合居民在区内定点医疗机构应持合作医疗卡就医，符合报销范围的费用实行刷卡现场结报。在市以上指定转诊医院及其他医疗机构未能现场结报的符合报销范围的医药费用按以下程序申请补偿：（一）普通门诊报销：凭门诊正规收费收据、合作医疗卡、用药清单（处方）到街镇合管办报销。（二）大额（慢病）门诊补偿：凭合作医疗卡、身份证件、门诊收费票`据清单、区内二级以上定点医疗机构或市以上指定转诊医院疾病诊断证明书原件到街镇合管办办理报销。（三）普通住院报销（含按病种定额补偿）：凭合作医疗卡、身份证件、出院小结、医疗机构住院收费票'据原件、费用清单和转诊证明在当月内到街镇合管办办理报销。（四）门诊特殊病种的补偿：凭合作医疗卡、身份证件、《六合区新型合作医疗特殊病种补偿申请登记表》、门诊收费收据、用药清单，到街镇合管办办理报销。（五）重大疾病在定点救治医院确诊后，凭疾病诊断资料和参合居民合作医疗卡、身份证件到区合管办登记备案，实行现场结报。(六)街镇合管办门诊补偿资金以现金形式发放，住院、特殊病种和大额慢病补偿资金直接发放到患者指定的存'折（卡）上。(七)2015年内发生的医药费用报销截止时间为2015年12月31日。（八）申请报销地点为所在街镇合管办（设在当地社区卫生服务中心内），雄州镇原六城区域参保的居民报销地点在雄州街道棠城社区卫生服务中心内。九、不予报销的范围有哪些？（一）非合作医疗管理部门组织的体检和预防保健用药、预防接种（注射）费用；在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高档病房、特种病房、特需服务项目、家庭病床等）、非医疗服务项目和康复性医疗的费用；各种医疗咨询、生长发育状况检查、医疗鉴定和健康预测（含人体信息诊断）费用，商业医疗保险费，体疗费，男女不育、性功能障碍等的检查治疗费等。（二）《六合区新型合作医疗用药目录》以外的药品和不予报销的诊疗费用等；未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。（三）打架斗殴、酗酒、吸（服）毒、性病、交通事故、自杀、自伤自残、群体性中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育（含自然流产）所需的一切费用；自购药品、输血及血液制品；境外就医的；应当由第三人负担医药费用的。（四）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。（五）各种整容、矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷（包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发等）的费用；隆鼻，隆胸，矫治斜视近视，改双眼皮，脱痣，穿耳，平疣，镶牙，洁牙，矫治牙列不整，治疗色斑牙，配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用。（六）挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。（七）2015年12月31日前未申请补偿的医疗费用。六合区新型合作医疗咨询服务电话：六合区合管办：57118386雄州合管办：57506195冶山合管办：57574920棠城社区卫生服务中心：57101702金牛湖合管办：57560270横梁合管办：57600315东沟合管办：57644265龙袍合管办：57613680玉带合管办：57620901瓜埠合管办：57631420龙池合管办：57150681新集合管办：57668826程桥合管办：57654120竹镇合管办：57683896马集合管办：57593277马鞍合管办：57170039新篁合管办：57540391大厂合管办：58380593葛塘合管办：58399636长芦合管办：58394695六合区卫生局宣二〇一四年十一月二十五日