南昌大学第一附属医院体格检查表姓名性别年龄婚否半身脱帽相片医院章骑缝文化程度民族职业籍贯所在单位既往病史家族病史五官科眼视力左矫正视力左辨色力医生意见:签名:右右砂眼左其它眼疾右耳听力左耳疾右鼻嗅觉鼻类疾病唇颚咽喉口吃齿龋唇齿脱落齿脓槽漏其它外科身长公分胸围公分皮肤医生意见:签名:体重公斤呼吸差公分淋巴甲状腺脊柱四肢平足关节肛门疝其它内科脉搏次/1分钟血压/毫米水银柱医生意见:签名:发育状况营养状况神经及精神养病心脏及血管养病腹腔器官疾病月经史其它化验结果(肝功能)化验员签名:X线或缩影检查医生签名:其它医生签名:医院意见医院公章年月日备注说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;砂眼按程度不同分为四期,记录为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ;口吃填写轻、中、重;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。