搜索
和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：20160186入院记录姓名：卢国淡出生地：广东省和平县大坝镇性别：女入院日期：2016年03月02日年龄：68岁记录日期：2016年03月02日民族：汉族发病节气：春季婚况：已婚病史陈述者:患者本人职业：农民工作单位（住址）：超田村委会塔光村23号主诉：头昏头痛头晕手麻4月余，近期出现咳嗽，以上症状加重七天。现病史:患者缘于4月前患者出现头晕头昏头痛手麻，刚开始头晕头昏不明显，于起床时加重，无伴有恶心、欲吐,无发热胸闷心悸，无伴有肢体乏力，偶感上肢麻木，曾在当地医院就诊，用药症状好转为继续治疗，近七天来出现咳嗽，在当地医院用药治疗，具体诊断及用药不详，病情无明显好转，于今日到我院就诊，门诊拟“1.颈椎骨质增生2.慢性支气管炎”收入住院近一步检查治疗。患者起病以来，精神软，食纳差，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显减轻。既往史：预防接种史不详，否认肝炎、结核等传染病接触史，高血压，“冠心病”、“糖尿病”史，无药物过敏史，无外伤史及手术史，否认输血史。个人史:出生于本地，居住环境一般，未到过流行病疫区,无嗜烟嗜酒，否放射性物质及毒物接触史。婚姻史:已婚,配偶及子女均体健。家族史:否认家族中传染病及遗传病史。体格检查体温：体温36.8℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：130/75mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神软，被动体位，体查合作。皮肤、粘膜及浅表淋巴结：皮肤、粘膜无黄染、苍白，无皮下出血点、瘀点、瘀斑，皮疹，无水肿，皮肤弹性正常。未触及浅表淋巴结明显的肿大和其它皮下结节。头颅、五官：头颅正常无畸形，五官端正，眼睑无水肿，角膜清，巩膜无黄染，结膜无充和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：20160186血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感。双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物，听力正常。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。口唇红，无苍白、发绀。口腔粘膜红，无口腔溃疡，咽喉充血，扁桃体无肿大，牙龈无红肿充血，未见龋齿。颈部：颈项软、无抵抗，气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未发现异常血管搏动及颈静脉怒张，未闻及血管杂音。胸廓：正常形态，呼吸平稳，双侧对称，未见肋间隙增宽变窄，无按压痛。背部未发现明显异常。肺脏：双侧呼吸运动匀称，双侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可及少量干啰音，未及胸膜摩擦音。心脏：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，未触及异常心尖搏动及振颤，叩诊心界向左侧增大，听诊心率95次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部：腹部无异常隆起，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，腹软，肝、脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛，未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水音。脊柱四肢：脊柱四肢正常，无畸形，活动度可，右侧肢体肌力IV级。肛门、外生殖器：肛门、外生器未查及明显异常。神经系统：右下肢巴氏征阳性。辅助检查：暂缺。入院诊断:1颈椎骨质增生2.慢性支气管炎医师签名：熊剑林2016年03月02日和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：20160186首次病程记录2016年03月02日11：30（一）病情特点:1.患者老年女性，慢性起病。2.患者缘于4月前患者出现头晕头昏头痛手麻，伴有肢体乏力，心慌，刚开始头晕头昏不明显，于起床时加重，无伴有恶心、欲吐,无发热胸闷心悸，偶感上肢麻木，曾在当地医院就诊，用药症状好转为继续治疗，近七天来出现咳嗽，在当地医院用药治疗，具体诊断及用药不详，病情无明显好转，于今日到我院就诊，门诊拟“颈椎骨质增生2.慢性支气管炎”收入住院近一步检查治疗。患者起病以来，精神软，食纳差，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显减轻。3.查体:体温36.8℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：130/75mmHg。神志清，精神软，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，听诊心率90次/分，心音远，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱颈断无明细侧凸，颈5、6、7锥旁明显压痛伴头晕头痛，上肢麻木。（二）诊断及鉴别诊断：初步诊断：1.颈椎骨质增生2.慢性支气管炎诊断依据：1.患者老年女性，慢性起病，头晕头昏头痛手麻伴有肢体乏力，心慌4月余，咳嗽七天余入院2.查体：体温36.8℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：130/75mmHg.神志清，精神软，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，听诊心率90次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱颈断无明细侧凸，腰5、6、7锥旁明显压痛伴头晕头痛，上肢麻木。3.鉴别诊断：和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：20160186美尼尔综合征：症状可鉴（三）诊疗计划：1.完善相关检查，以明确诊断；2.扩血管治疗，改善脑组织供血；3.红光理治疗；4对症支持治疗，及消炎。医师签名：熊剑林和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：20160186病程记录2016年03月03日8：40患者精神可、饮食睡眠一般，诉：头晕头昏头痛，伴有肢体乏力，心慌，间有咳嗽，痰少，咳少许白色痰，无伴气促，无恶心、呕吐。查体：血压:130/75mmHg.神志清，精神软，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，听诊心率85次/分，心音远，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。上肢肌力IV级。神经系统检查正常。辅助检查：DR检查：慢性支气管炎，颈椎腰椎退行性变。B超：轻度脂肪肝，左肾泥沙样结石。主任查房后示：结合病史及检查明确患者诊断：1.颈椎腰椎骨质增生2.慢性支气管炎。3.左肾泥沙样结石。患者用红光治疗及药后症状改善暂不佳，今天继续红光理疗治疗及消炎治疗，续观。医师签名：熊剑林2016年03月04日08：50患者精神可、饮食睡眠一般。诉：仍有头晕头昏头痛伴有肢体乏力，心慌好转明显，无胸闷心悸，偶有咳嗽痰少，咳少许白色痰，无伴气促，无恶心、呕吐。查体：血压:130/80mmHg.神志清，精神软，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，听诊心率80次/分，心音远，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。上肢肌力IV级。患者红光治疗及用药后症状改善明显，继续加强物理治疗及消炎改善循环，续观。医师签名：熊剑林和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：201601862016年03月02日10：00患者精神可、饮食睡眠一般。诉：间有腰腿疼痛，较前减轻，头晕头昏头痛好转，无胸闷心悸，偶有咳嗽咳痰，咳白色痰，无伴气促，无恶心、呕吐。查体：血压:135/80mmHg.神志清，精神软，各浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，听诊心率80次/分，心音远，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。上肢肌力IV级。患者治疗及用药后症状改善明显，患者今天要求出院，与病人交代好病情，予以出院。文土生和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：20160186出院记录入院时间：2016-02-26出院时间：2016-03-02共住院5天。入院时情况：患者缘于20年前无明显诱因出现腰腿痛麻，刚开始不明显而为在意，不久后症状自行好转，10年患者出现头晕头昏头痛手麻，刚开始头晕头昏不明显，于起床时加重，无伴有恶心、欲吐,无发热胸闷心悸，无伴有肢体乏力，偶感上肢麻木，曾在当地医院就诊，用药症状好转为继续治疗，近8年来出现胸闷心悸，在当地医院用药治疗，具体诊断及用药不详，病情无明显好转，于今日到我院就诊，门诊拟“1.颈椎腰椎骨质增生2.慢性支气管炎3.高血压2级”收入住院近一步检查治疗。患者起病以来，精神软，食纳差，睡眠差，大小便正常，体重较前无明显减轻。入院时诊断：1.颈椎腰椎骨质增生2.慢性支气管炎3.高血压2级诊疗经过：入院完善各项相关检查，给予活血软化血管治疗，行小针刀及加强对症治疗。出院诊断：1.颈椎腰椎骨质增生2.慢性支气管炎。3.肝内胆管结石4.高血压2级。出院时情况：一般情况可,间有腰腿疼痛，较前减轻，头晕头昏头痛好转，无胸闷心悸，偶有咳嗽咳痰，咳白色痰，无伴气促，无恶心、呕吐。和平协和医院病历姓名：卢国淡性别：女年龄：68岁科别：外科床号：N004病案号：20160186出院医嘱：1、注意饮食及休息，多卧床休息.2、继予口服药物治疗；3.不适随诊。上级医师签名：孙殿云经治医师：文土生2016年03月02日2016年02月30日