危重急症的救治思维(杨可)

资阳市雁江区人民医院急诊科杨可1．概述1).概念：临床危重急症（criticalemergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。2).特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。3).方法：急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。4).目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其重视发病后1小时内急救和急救处理首次10分钟，即生命黄金1小时和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟。典型病例患者男性，72岁，因高血压3年，颈痛6小时到某医院急诊科就诊。患者自述3年前出现高血压，血压150/98mmHg，反复出现胸闷、心悸，每次持续数分钟，休息后好转。曾到医院就诊，诊断为高血压病。来院就诊前1小时于晨醒时自觉颈痛、胸闷，全身不适，头晕，出冷汗，急来医院急诊。分诊护士测血压79/50mmHg，心率90次/分，考虑落枕，引导到外科诊室就诊。外科医生测血压79/50mmHg，仍考虑为落枕，给予颈椎正侧斜位片、胸片、心电图检查。40分钟后颈椎片为退形性变，胸片心肺未见异常，此时病人行走不便，当班医生考虑为缺血性脑病，急请神经内科会诊，神经内科会诊意见即行CT检查。CT检查结果颅内未见异常。病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓，外科当班医生急请急诊内科医生会诊，急将病人送入急救室进行抢救，20分钟后患者呼吸心跳停止，复苏2小时30分钟未能成功。思考问题：1.此病例的主要诊断是什么？2.首诊医师、护士的处理存在什么问题？3.当您是首诊医师、护士时，您会如何处理？急救医学内涵治疗评估处理预防判断、救治急危重症、创伤急救医学核心诊断急危重症患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以收住院的危重患者急诊危重症患者特点急救诊断思维与决策临床诊断思维形成专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准确定有生命危险病人途径主诉—症状完全准确的生命体征对病人望、触、叩、听危急值的界定B超、X线、CT早期预警评分（Earlywarningscore,EWS)对患者意识、SBP、RR、T、P、五项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置患者病情轻重缓急分5类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者2.接诊与首诊处理危重急症的急救，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情作出去伪存真的分析，施行最有效最快捷的急救处理，其原则如下：1)首先判断病人是否有危及生命的情况急救学，它强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而重点在于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病动态发展的后果，考虑如何预防不良后果的发生及对策。优先处理病人当前最急救问题,强调时效观念,先处理危及生命及最严重的情况2)．立即稳定危及生命的情况对危及生命的情况，必须立即进行直接干预和处理，以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也必须干预。急救学十分重视严密监测危重病的病情变化，并随时采取有效的急救处理。急救强调时效观念，更强调首先处理危及生命及最为严重的情况。3).进行重要生命体征监测：神志、呼吸、心电、血压及急诊生化4).去伪存真，全面分析急救时急诊医师应从危重病人的主诉，阳性及阴性体征和辅助检查结果中，找出产生危重病症的主要茅盾，但切记不应为假的现象和检查的误差所迷糊，头脑应清醒，要进行全面分析。•5)．选择辅助检查要有针对性和时限性。•6)．对病情的估计要实事求是:向病人或家属交待病情应留有余地。•7)．急救工作应与其他科室医师充分合作。急救中加强科与科、医师与医师之间的合作，有关问题进行必要的紧急会诊，有利于解决急救中疑难问题。8).掌握危急值危急值（criticalvalues）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。临床常用危急值(一)项目名称单位低值高值备注WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血临床常用危急值(二）项目名称单位低值高值备注血糖mmol/L2.222.2血清血钾mmol/L2.86.2血清血钠mmol/L120160血清血钙mmol/L1.753.5血清胆红素mmol/L307.8血清(新生儿)临床常用危急值（三）项目名称单位低值高值备注肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限血清3倍以上渗透压mosm/kg330血清临床常用危急值（四）项目名称单位低值高值备注PH7.257.55动脉血PCO2%2070动脉血PO2mmHg45动脉血HCO2mmHg1040动脉血SaO2%75动脉血3、善于从常见症状识别危重急症1）急性头痛2）急性胸痛3）急性腹痛4）急性呼吸困难5）乏力6）晕厥7）高热胸痛原因在急诊难以确定1.有些疾病会影响脏器导致胸痛2.疼痛程度不能证明危及生命严重程度3.疼痛部位与发生疾病部位不一致4.阳性体征、实验室检查、X线在急诊室帮助不大5.可能不是一种病胸痛严重的临床问题胸痛或胸部不适占急诊20％-30％急诊室的AMI被误诊者近期死亡率为25%无生命危险的非心源性胸痛误诊为高危胸痛被诊断为低危胸痛的6%——是AMI或其他心血管事件易误诊、危险高、费用大急诊常见的高危胸痛急性冠脉综合征（UAP、AMI）主动脉夹层肺栓塞张力性气胸心包填塞高危病人的特征症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；压榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部，放射性胸痛呼吸：呼吸超过24次/min，呼吸困难，使用辅助呼吸肌神志：清醒水平降低循环：心率（＜40或＞100次/min）；血压（收缩压＜100或＞200mmHg）；四肢冰冷；静脉压增高心电图：ST段抬高/压低，由于心律失常、传导紊乱或高度房室传导阻滞、室速等不能诊断血氧饱和度：＜90%急性心肌梗死疼痛较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变急性心肌梗死急性心肌梗死急诊处理:吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗–静脉溶栓–急诊PTCA–静脉溶栓+急诊PTCA–急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克主动脉夹层是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙主动脉夹层分型主动脉夹层多有高血压和动脉粥样硬化病史突发性撕裂样疼痛，疼痛向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部神经局灶性病变A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死血管迷走样反应，休克死亡率高，不治疗者早期死亡率每小时达1%主动脉夹层体格检查休克样表现，或血压常正常/升高搏动性肿块、杂音两臂血压差别急腹症症状或神经系统体征主动脉夹层辅助检查X线：纵隔或主动脉影增宽，有搏动UCGCT、磁共振（MRI)主动脉造影，诊断的准确率９５％主动脉瘤（巨大），气管右移主动脉夹层的处理镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠控制心率：β受体阻滞剂介入与外科治疗：–主动脉近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手术–DebakeyⅢ型：介入低危胸痛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛,消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神因素：恐惧、抑郁急性腹痛炎症性疾病：急性胆囊炎、梗阻性胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、空腔脏器穿孔：胃十二肠穿孔、肠穿孔、梗阻与绞窄性疾病：胆石症、肠梗阻、脏器的扭转扭,腹腔脏器破裂出血性疾病：外伤、肿瘤、炎症所致腹腔血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤其它：AMI、肺炎、心包炎、铊铅中毒、卟啉病、糖尿病酮症酸中毒晕厥晕厥是突然的、短暂的意识丧失，伴有不能自控的体位中枢神经系统功能不全（Head）心脏泵功能不足（Heart）血管张力或血容量的丧失（Vessels)HeadH低氧、低血糖（Hypoxia,Hypoglycemia)E癫痫（Epilepsy）A焦虑（Anxiety）D脑干功能不全（Dysfunctionofbrainstem)HeartH:心脏骤停（Heartattack)E：肺栓塞（Embolismofpulmonaryartery)A：主动脉梗阻（Aorticobstruction)R:心律失常（Rhythmdisturbance)T:室性心动过速（Tachycardiaventricular)VesselsV:血管迷走性（Vasovagal）E:异位妊娠（低血容量性）（Ecotopicpregnancy)S:情境（Situational）S:颈动脉窦敏感（Carotidsinussensitivity)L:全身血管阻力下降（Lowsystemicvascular)–S:锁骨下动脉窃血（Subclaviansteal)4.熟悉危重急症的主要病种与急救要点1)．心搏，呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。1.及时正确诊断心搏呼吸骤停；2.及时有效地徒手心肺复苏；3.及时正确的电击除颤；4.及时有效地进入高级生命支持；5.积极防治复苏后综合症。生存链基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节A(airway)开放气道B(breathing)人工呼吸C(circulation)胸外按压D(defibrillation)电除颤胸外按压:人工呼吸1992指南2000指南2005指南2010指南单人操作15：215：230：230：2两人操作5：115：230：230：2DDefibrillation（除颤）电击除颤双向波与单相波除颤效果比较单向波单向波双向波双向波能量200J360J150J200J首次成功率66%73%92%98%结论：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。呼吸机吸痰器手动呼吸复苏器多功能喉镜氧源2)．休克休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。休克的种类1）过敏性休克2）创伤性休克3）心源性休克4）低血容量性休克5）脓毒性休克6）神经源性休克3)．多发创伤及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。多发伤的救治顺序原则：全面、准确、轻重缓急。1）保持呼吸道通畅是首要任务；2）快速控制显性出血，维持有效循环；3）注意神志变化，及时发现颅内高压症，及时处理。创伤与失血性休克的救治1、了解创伤病人死亡呈山峰值分布A即刻死亡：占50%，多为院外，主要死于大脑、脑干、脊髓外伤，心脏或大血管破裂及气道堵塞。B早期死亡是第二个死亡高峰，约30%，多发于创伤后数分