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概述循证医学研究证明，代谢应激状态是直接影响重症转归的重要因素，其目的亦由“供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控严重应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响病理生理变化，某些特殊营养素已作为一种“药物”，能够影响疾病的发展和转归。所以当今营养支持已经成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，而非单纯的补充营养，故又称为营养治疗。应激代谢与营养不良•应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫反应共同作用的结果，是由神经内分泌激素、细胞因子以及脂质介质所介导的，使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质消耗与需求增加是应激后代谢改变的特点。研究证实，应激状态下机体打破了既往生理状态下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的运动与应激代谢与营养不良•分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达15～30g/d左右，相当于蛋白质约90～180g/d。这些改变导致严重的能量与营养负平衡，进一步导致重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，体内无脂组织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。应激代谢与营养不良•而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出的是，不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率及医疗费用。肠屏障功能(gutbarrierfunction)•机械屏障•生物屏障•化学屏障•免疫屏障机械屏障•组成：上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、上皮表面的菌膜•功能：防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质进入生物屏障•组成：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌•功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止外界菌侵入和定植，增强免疫、营养化学屏障•组成：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等•功能：灭活病原微生物；润滑以保护粘膜免受物理化学损伤免疫屏障•组成：分泌型免疫球蛋白•功能：对粘膜表面的抗原具有摄食、处理、呈递作用肠粘膜的营养70%来自于直接吸收30%来源于血供内脏蛋白合成营养状态维持吸收功能并发症血糖稳定性粘膜健康住院时间花费维持肝、胰、胃肠功能功能支持代谢调节药物经济学Ifthegutfunction,useit!被证实对于预后有益！！！拮抗.脂肪和脂肪酸的功能高能量–9kcal/gfat细胞组织的结构脂溶性维生素的转运代谢调节–-6and-3fattyacids-6-3促-炎性反应抗-炎性反应食物蛋白-机体蛋白(2)胃肠道-将蛋白切成多肽11-100AA寡肽2-10AA游离氨基酸最小单位小肠粘膜吸收氨基酸和少量寡肽，寡肽被粘膜细胞分解成氨基酸被机体吸收氨基酸通过血运到达组织器官分解供能重塑成机体蛋白人体蛋白质的作用结构和运动↳e.g.肌肉...转运↳e.g.血红蛋白...防御↳e.g.免疫球蛋白...调控↳e.g.胰岛素消化↳e.g.消化酶供能–4kcal/g膳食纤维类型以及好处可发酵可溶性膳食纤维不可发酵不溶性膳食纤维形成短链脂肪酸促进益生菌膨胀，促蠕动益处促进肠道结构和功能的修复：蠕动、吸收和防御防止由于EN可能造成腹泻和便秘膳食纤维天然食物成分，主要来源于植物、谷物和水果不能被小肠消化吸收直接到大肠包括抗性淀粉/抗性糊精=抵抗淀粉分解的消化酶如(-淀粉酶)一、肠内营养素（产品）的合理应用全营养素配方配方结构特征适用说明要素型氨基酸型蛋白类营养素经过预消化为氨基酸；无渣，溶液状。分子状颗粒无需消化，肠功能障碍患者（适合于肠内喂养）氨基酸+短肽型；蛋白类营养素经过预消化为氨基酸+短肽，预消化营养素，适用于肠功能恢复期患者；（适合于肠内喂养）整蛋白型普通型含膳食纤维，氮源为整蛋白；肠功能正常的病人长期应用；（胃内喂养）疾病适用型氮源为整蛋白；根据不同疾病代谢特征的组方设计匀浆型普通型含膳食纤维，氮源为整蛋白；肠功能正常的病人长期应用；；（胃内喂养）疾病适用型氮源为整蛋白；根据不同疾病代谢特征的组方设计营养素组件配方配方特征：适用说明碳水化合物麦芽糊精单一配方，适用于膳食添加及全营养素基础上的配方调配；1、适用于营养科为病患制作个性化营养方案；2、根据医师的营养治疗处方添加；3、营养师指导下的营养膳食补充提供良好耐受的碳水化合物（用于治疗膳食添加）膳食纤维促进肠道蠕动，防止便秘；（用于治疗膳食添加）脂类MCT油脂提供中链脂肪酸，快速提供能量，有利于肝功能不足病人的能量补充；（用于治疗膳食添加）DHA补充欧米伽三脂肪酸，增强免疫。抗肿瘤（用于治疗膳食添加）蛋白/氨基酸类乳清蛋白/大豆蛋白补充蛋白质（用于治疗膳食添加）胶原蛋白促进创伤愈合，促进骨骼生长；（用于治疗膳食添加）谷氨酰胺，精氨酸增强免疫，保护肠道，促进蛋白合成；（用于治疗膳食添加）微营养类水溶性、脂溶性维生素、微量元素等；提供人体所需微量营养素（用于治疗膳食添加）二、肠外营养技术与产品肠外能量型营养素配方结构特征适用说明脂肪乳长链脂肪乳20、30%大豆油、卵磷脂、甘油；第一代脂肪乳，富含必需脂肪酸；中长链脂肪乳20%50%大豆油，50%中链脂肪（辛酸、癸酸），卵磷脂第二代脂肪乳，快速供能，减轻肝脏负荷；橄榄油脂肪乳剂20%80%橄榄油（油酸），20%大豆油，卵磷脂、甘油；第三代脂肪乳，有利于炎症病人，防止免疫损害；鱼油脂肪乳剂第三代脂肪乳，有利于炎症病人、调节免疫；糖类葡萄糖果糖、木糖醇肠外氨基酸型营养素配方特征：适用说明平衡营养型氨基酸18AA-Ⅱ；-Ⅰ；高浓度、鸡蛋蛋白模式，必须氨基酸比例45%；最佳的肠外营养优质氮源；18AA-ⅢⅣⅤⅦ等牛乳（或其他）模式，低浓度（3,2%）特异性氨基酸氮源；治疗型氨基酸丙氨酰谷氨酰胺在体内分解成谷氨酰胺与丙氨酸；肠外谷氨酰胺的补充剂，代谢调节、肠道保护、免疫支持、蛋白质合成的关键营养素3AA、6AA、9AA，15AA；20AA，15AA（2）双肽支链氨基酸、肾病用氨基酸、肝病用氨基酸等；不同疾病状况下的治疗型氨基酸治疗目标方向治疗目标参数方式途径处方设计实施要求营养平衡1、保证与平均每日营养需要量接近的的营养摄入量目标；2、住院期间总体营养负平衡目标：如体重下降小于3-5%；1、肠内途径：1）营养膳食2）营养膳食+肠内营养素辅助；3）肠内营养素代餐4）功能性肠内营养素治疗；2、肠外途径：1）中心静脉全合一2）外周静脉全合一3）外周简易全合一（序贯）3、联合治疗途径：1）肠内+肠外全合一治疗2）肠内+肠外营养素治疗设计要点：1、热卡供给：总热量：千卡糖脂比：（比例）肠内-肠外途径分配：2、蛋白质-氮量供给：总量：克氮源成分要求：肠内-肠外途径分配：3、其他营养素考虑总量：肠内-肠外途径分配：4、摄入方式的可行性考虑：1）肠外输液量考虑2）肠内给入方式考虑；3）患者耐受能力考虑；5、实施考虑实施的条件与技术；实施要点：1、优先考虑顺序2、耐受性考虑3、注意事项营养素缺乏及相关机体生理功能损害；1、营养缺乏症纠正；2、营养缺乏性生理损害有效控制；监测要求：与治疗目标参数相关的检测指标设置、执行要求；生理性营养摄入功能损伤；1、禁食时间控制：2、住院期间生理性摄食量低于80%（参考值）需要量的天数控制：异常代谢及代谢紊乱1、严重高分解代谢状况的程度及持续时间控制；2、糖代谢等营养素代谢紊乱程度及危害（后果）的控制：要点说明：1、我们把病人的营养问题作为营养治疗目标及方向；2、对于治疗目标要有具体可衡量的参数；3、对于治疗途径要根据实际情况做总体的把握；4、处方设计要灵活；5、实施要点要有医嘱；三、术后联合营养治疗技术-治疗方案设计示例-1方案设计要求：1、从实际出发；2、目标清晰，以解决主要矛盾为原则；3、灵活运用现有技术与产品，4、治疗理念科学；指南的评级方案推荐的级别A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。C只得到Ⅱ级研究结果支持。D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。证据级别Ⅰ大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差显示低风险。Ⅱ小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和/或假阴性误差。Ⅲ非随机、采用同期样本对照。Ⅳ非随机、采用历史记录样本对照。Ⅴ病例研究、无对照研究或专家观点。喂养过程中常见的并发症•喂养管堵塞喂养管的管径小，留置时间长，护理不到位（冲管不及时）•压迫性损伤•呼吸道的误吸