危重患者血流动力监测和管理.

危重患者血流动力学监测血流动力学监测的指标血流动力学监测参数HRCO/SVBpPAP/PCWPCVPEF/EDVSpO2SvO2/DO2．．．．血流动力学监测的目的维持满意的血流动力学状态，保证全身脏器的充分灌注和供氧，有助于疾病的顺利恢复即便是暂时性的血流动力学不稳定，也可能引起其他器官功能障碍，导致潜在的致命性并发症血流动力学监测的基本原则使心排指数大于2.2L／min·m2保持理想的混合静脉血氧饱和度同时保持理想的氧供需比例血流动力学监测的内容心排血量•前负荷•后负荷•心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例血流动力学监测的内容心排血量•前负荷•后负荷•心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例心排血量心排血量取决于每搏输出量和心率心排血量=每搏输出量×心率每搏输出量=LVEDV−LVESV前负荷后负荷心肌收缩力心排血量前负荷•前负荷是指左心室舒张末期容积、或舒张末期心肌纤维长度•评估左室前负荷常用的方法：超声心动图，或肺毛细血管楔压(PCWP)•PCWP通过Swan-Ganz导管测量心排血量•高血压病或主动脉瓣狭窄可导致心肌肥厚和僵硬，这类患者术后为了保持充分的心室充盈，需要较高的充盈压力•扩张的、容量负荷过重的心脏顺应性高，较低的压力即可使LVEDV保持较高水平•用中心静脉压(CVP)评估前负荷：对心脏能正常患者，能较好估计左心充盈压；对于有病变的心脏，使用这种方法评估前负荷则不够精确1StewartRD,PsyhojosT,LaheySJ,LevitskyS,CamposCT.Centralvenouscatheteruseinlow-riskcoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg1998;66:1306~11.2SchwannTA,ZachariasA,RiordanCJ,DurhamSJ,EngorenM,HabibRH.Safe,highlyselectiveuseofpulmonaryarterycathetersincoronaryarterybypassgrafting:anobjectivepatientselectionmethod.AnnThoracSurg2002;73:1394~1402.心排血量后负荷•后负荷是指心脏收缩期左室壁的张力，它取决于体循环压力（BP）和体循环阻力(SVR)，心脏在等容收缩期后必须克服BP和SVR才能射血•SVR可以通过Swan—Ganz导管测量数据而计算出来，使用血管扩张剂可降低SVR，增加搏出量，通常需要同时补充容量和使用正性肌力药物心排血量心肌收缩力•心肌收缩力是在前后负荷一定的情况下心肌内在的收缩力量•增加前负荷、降低后负荷或使用正性肌力药物都可增加心肌收缩力•通常用心室射血分数（EF）来评估心肌收缩力，常用测定方法：经胸或经食管心脏多普勒，经胸生理阻抗和脉搏波形分析等心排血量心排血量取决于每搏输出量和心率心排血量=每搏输出量×心率心率心脏的速率（HR）：成人：60-100bpm儿童：80-140bpm婴幼儿：100-160bpm心率心率增快的原因：血容量不足疼痛、躁动、焦虑低心排综合症药物影响缺氧体温增高胃肠胀气和尿潴留心率心率减慢的原因：房室传导阻滞（原发性、手术创伤）药物作用（洋地黄类药物、抗心律失常药等）缺氧、酸中毒迷走神经兴奋心律心脏的正常节律：窦性节律常见心律失常：房早、房扑、房颤、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速室性早搏阵发性室性心动过速、室扑、室颤心律心脏的正常节律：窦性节律常见心律失常：房早、房扑、房颤、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速室性早搏阵发性室性心动过速、室扑、室颤心律引起心律失常的原因：心肌缺血、缺氧高钾、低钾血症心脏手术的创伤药物影响血流动力学监测的内容心排血量•前负荷•后负荷•心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例组织氧供氧向组织转运的过程必须依靠血流动力学的支持•氧转运量取决于心排血量、血红蛋白(Hb)水平和动脉血氧饱和度(SaO2)：氧转运量=CO×(Hb×SaO2)×1.39+PaO2×0.00311.39代表每克血红蛋白携氧1.39ml0.0031代表氧溶解系数组织氧供•转运至组织的氧大部分与血红蛋白结合，而不是溶解状态，因此，术后氧转运降低的一个主要原因是血细胞比容下降•Hb每升高10g／L可使血氧含量增加1.39，而动脉氧分压增加100mmHg只能增加氧含量0.3•氧饱和度必须维持在接近100％，并维持理想的心排血量，才能达到满意的供氧•一旦动脉氧饱和度在95％-100％，提高氧流量和动脉血氧分压没有更大的益处组织氧耗混合静脉血氧饱和度(SvO2)•混合静脉血氧饱和度(SvO2)反映组织的灌注和氧合程度•从Swan-Ganz导管的肺动脉开口抽取血液标本•SvO2出现10％的改变而血流动力学可不发生变化，结合其他指标，综合分析SvO2的变化趋势可以对心功能状况和组织供氧做出估价组织氧耗SvO2下降通常反映组织氧供减少、或氧利用增加，提示心排血量降低同时须注意，其他影响氧供需指标的持续性变化也可能影响SvO2，包括：寒战、发热、贫血、氧流量改变和肺泡氧交换的效率等组织氧耗SvO2正常值68%~77%SvO2＜68%心排出量减少或氧耗量增加SvO2＜60%开始失代偿SvO2＜50%出现无氧代谢和酸中毒SvO2＜40%机体代偿能力已到达极限SvO2＜30%提示患者濒临死亡血流动力学监测内容右心导管检查心排血量测定SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻在20世纪60年代末70年代初，H.J.C.Swan和WilliamGanz医生发明了一种顶端带气囊的漂浮导管右心导管检查—Swan-Ganz导管右心导管检查气囊漂浮导管类型：双腔气囊漂浮导管Swan-Ganz三腔漂浮导管Swan-Ganz四腔热稀释漂浮导管五腔热稀释漂浮导管右心导管检查目的：及时发现病人的血流动力学改变判断某些心衰、休克或严重血流动力学紊乱病人的病因对心功能不全病人病情的诊断、治疗及疗效进行判断高危病人术中、术后的监测和处理心脏移植和心肺联合移植病人的术前评估对一些药物和其它治疗措施进行疗效观察右心导管检查适应症：严重创伤合并多脏器功能衰竭急性心肌梗死继发心源性休克肺心病患者呼吸功能衰竭等右心导管检查监测仪器：心电血流动力学监护仪压力传感器及其配件心排血量测量仪右心导管检查术前准备：操作间消毒，紫外线照射30min静脉穿刺包、利多卡因、肝素冲洗液、无菌手套及口罩帽子等气囊漂浮导管的准备病人准备多取颈内静脉、右锁骨下静脉或股静脉穿刺心电及血流动力学监护系统调试，固定压力转换器使之与患者心脏中轴线水平同高，然后校正零点右心导管检查手术方法：在常规无菌操作及局麻下，穿刺建立中心静脉通路，置入导丝和鞘管拔出导丝后，将已准备好的导管插入静脉内，向近端缓缓推进至20cm时，即将端孔管与压力转换器相连接进行压力监测，并同时向气囊内注入CO2气体1.5ml然后在压力监护下继续缓缓插入导管，由于气囊的漂浮作用，使导管顺血流向前推进，依次可监测右房压、右室压、肺动脉压及肺动脉楔压等图形然后抽空气囊气体，观察此时压力是否为肺动脉压图形，反复试验数次，证明导管位置妥当后即固定导管右心导管检查右心导管检查右心导管测压：右室压（RVP）20～30/0～6mmHg肺动脉压（PAP）20～30/6～12mmHg脉动脉楔压（PAWP）5～15mmHg右心导管检查需要监测PAWP的患者主要有：低血容量休克患者应用扩容治疗时监测PAWP可准确估计前负荷，及时补充血容量实施各类大手术和一些高危患者，可预防和减少循环衰竭的发病率和死亡率ARDS并发左心功能衰竭时对循环不稳定，应用正性增强心肌收缩力药物和扩血管药物治疗的患者，通过监测PAWP可指导治疗，观察疗效对急性心梗患者，根据PAWP、CI以及超声多普勒等检查可综合判断心脏功能，评估近期和远期预后区别心源性和非心源性肺水肿右心导管检查PAWP升高的结果：＜18mmHg很少发生肺充血20mmHg开始出现肺充血21～25mmHg轻至中度肺充血26～30mmHg中至重度肺充血＞30mmHg急性肺水肿右心导管检查右心导管检查的紧忌征：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣或存在感染性心内膜炎右心房或右心室内有血栓或肿块有右室流出道狭窄的先天性心脏病有严重心律紊乱的患者有出血性疾病或严重凝血功能障碍右心导管检查漂浮导管检查过程中的并发症：气囊破裂导管扭曲、打结和折断导管脱落和移位静脉损伤心律失常肺动脉破裂致肺出血血栓形成致肺梗塞感染：静脉炎、心内膜炎右心导管检查影响血流动力学监测数据准确性的因素：压力传感器的位置（参考零点）导管端与左房水平相应的位置气囊问题呼吸对肺动脉压的影响呼吸机对血流动力学监测值的影响测压管路通畅与否血流动力学监测内容右心导管检查心排血量测定心排血量测定每搏输出量（SV）是心室每次搏动输出的血量，成人一般在60～80ml，平均70ml心排血量（CO）是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的量，正常值为4～8L/min心排指数（CI）是指每平方米体表面积的排血量，正常值为2.5～4.0L/min﹒m2心排血量测定心排血量的测定方法：有创性心排血量测定法容量置换测定法（Fick氏法），染料稀释法，温度稀释法，连续温度稀释法心排血量测定，连续动脉波形分析测CO（PiCCO）无创性心排血量测定法心阻抗血流图（ICG），放射性核素CO测定，超声多普勒CO测定心排血量测定--温度稀释法心排血量测定—连续温度稀释法心排血量测定根据导管的型号，所用液体种类、温度和容量设定计算常数如果使用大瓶抽取冰水法，应将温度探头与注射液体一起放入同一冰浴桶中，使其温度达到一致测定前，应使监护仪上显示的注射液温度保持稳定，且＜4℃在注射前，应使注射液在室温下停留的时间最短在启动测量程序后，需用力推注冰注射液，在尽量短的时间内推注完毕一般需测量4～5次，并取3次比较接近的测量值的平均值，如测量值差异较大，则应追加测量操纵仪器者与推注测量液者应配合默契，按下测定指令后应尽快注入液体心排血量测定测定心排指数的临床意义：CI在2.3～2.5L/min·m2时，表示心排量轻度减少，病人可以没有低灌注临床表现，且血压正常CI为1.8～2.2L/min·m2时，表示心排量显著减少，表现为组织的低灌注状态，可以出现或不出现低血压CI＜1.8L/min·m2时，表示心排量极度减少，患者多出现心源性休克血流动力学监测的内容心排血量•前负荷•后负荷•心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例心肌供氧与耗氧的比例心肌需氧(MvO2)受到各种因素的影响，这些因素与影响心排血量的因素相似(前负荷、后负荷、心率和心肌收缩力)降低后负荷可增加心排血量，同时心肌耗氧下降，而其他几个因素的增加所致心排血量增加是以心肌耗氧增加为代价的缺血性心脏病患者术前处理的主要目标就是减少心脏耗氧心肌供氧与耗氧的比例心肌供氧取决于冠状动脉血流、舒张期时限、冠状动脉灌注压力、血红蛋白水平和动脉氧饱和度冠心病患者，如果已经完全再血管化，术后处理主要是增加患者心肌供氧，并减少耗氧•心率保持在80次/分以下，应当避免显著的心动过速和心律失常•保持足够的灌注压力(平均动脉压80～90mmHg)，注意避免低血压和高血压•通过避免过多的容量负荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力药物改善心肌收缩力，以尽量减少心室膨胀和降低室壁张力动脉血压监测动脉血压监测无创血压监测有创血压监测•有创血压监测能够提供连续、准确、可靠的动脉血压数据动脉血压监测有创血压监测的适应证：严重创伤和多脏器功能衰竭各类休克