危重病人反思报告

危重病人反思报告心胸外科陈桂尼一、病例资料：ICU-3床冯俊贤男性59岁50kg诊断：心脏瓣膜病：二尖伴脱垂伴中度关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉高压心房纤颤肺动脉高压08月31日由心内科转入，完善相关检查。无手术禁忌症。09月6日08:00送手术室行二尖瓣置换、三尖瓣成形术。15:20手术结束返回监护室，予气管插管，呼吸机容量控制辅助呼吸。当时患者出现了低心排综合征，肺动脉高压危象最低血压78/50mmHg,心率145次/分，血气pH7.244、BE值-10mmol/L、Hb68g/L,血糖最高20.4mmol/L，病情危重，遵医嘱给予重症监护床旁持续心排量仪监测。遵医嘱泵入多种和大量的血管活性药物，积极用药加强心功能降低肺动脉压、以及抗感染、抗炎、维持水电解质平衡、营养支持、输注同型血浆，红细胞悬液。经过抢救及时，患者血压波动(101-125/51-78)mmHg，心率120-141次/分，血气pH7.318、BE值-2mmol/L、Hb88g/L。09月07日08:00开始给予膨肺吸痰，从气管插管及口腔内吸出中量淡红色血性粘液痰。10:00给予留置胃管，第一次留置失败，患者粘膜易出血，第二次经过医生指导，顺利成功留置胃管。下午为进行口腔护理，更换牙套，重新固定气管插管。由于患者病情重，害怕自己操作不当导致气管插管脱落或内进患者发生病情变化，经过护士长的亲自指导才完成气管插管病人的口腔护理。09月08日16点10分拔除气管插管。患者拔管后呼吸费力，意识清楚，未能配合咳嗽，咳痰，无力咳痰。给予从后鼻道内及口腔内吸出中量血性粘痰。患者痰多，难吸出，鼻腔易出血损伤。给予充分雾化吸入，拍背，进行肺部体疗，吸痰，依然从患者后鼻道内吸出大量淡红色血性粘液痰。17:20分查血气值pH7.305、BE值-1mmol/L、PO2：82mmHg，pco2:54.2mmHg。20：17分查血气值为pH7.187、BE值1mmol/L、PO2：91mmHg，pco2:72.1mmHg，二氧化碳分压持续升高，考虑患者无力咳嗽，咳痰，排痰困难，导致二氧化碳蓄积，二氧化碳分压升高，Ⅱ型呼吸衰竭。21：25分患者出现呼之不应，意识模糊，血氧饱和度持续下降，达85%，立即请麻醉科会诊，协助麻醉师在床旁留置气管插管，插管时见声门水肿明显，插管顺利，呼吸机辅助呼吸下循环稳定遵医嘱继续给予强心，利尿，扩血管，营养心肌，改善循环，抗感染，抗炎治疗。09月11日00:30分患者外周血氧饱和度从95%下降至92%，血压从112/50mmHg下降至99/46mmHg,心率稍有上升，119-138次/分。房颤心率。每小时尿量逐渐。床边胸片示：左肺渗出性病变。02：32血气分析结果示：pH7.371、BE值0mmol/L、PO2：60mmHg，pco2:44.4mmHg，患者动脉氧分压及外周血氧饱和度进行性下降考虑双肺炎症反应大，渗出增多，特别是左肺全肺实变，导致肺功能恶化。遵医嘱加强抗感染，抗炎，利尿，控制晶体入量，加强吸痰，膨肺吸痰，从气管插管内吸出大量黄色浆性粘液痰，从口腔内吸出中量淡红色血性粘液痰。遵医嘱给予上调呼吸机氧浓度80%，由于血压持续下降，遵医嘱加大正性肌力药物，适当补充胶体。严密监测患者生命体征变化。09月11日06：请呼吸内科会诊，协助在床边行纤维镜检查及吸痰，发现左主气管见大量脓性分泌物，分泌物来自左上肺叶支气管，左上叶支气管大量脓性分泌物阻塞管腔，予吸出大量黄色粘液痰，有部分脓性分泌物及絮状物。06:30分遵医嘱调节呼吸机参数氧浓度100%，外周血氧饱和度93%，血压92/44mmHg,06:00尿量40Ml。09月11日08:30分，目前患者心功能及肺功能差，全身炎性反映，血小板低，凝血功能差，肺渗出严重，特别是左肺，肝肾功能损害较前加重，继续呼吸机辅助呼吸，给氧浓度100%，心功能支持，降低肺动脉压力，抗感染，保护肝肾功能，患者外周血氧饱和度92%且有下降的趋势，正性肌力药物量大，血流动力学不稳定，尿少，血压低。病情极其危重，及预后差，主管医生向患者家属交代病情，患者家属放弃治疗，经上级医师同意，遵医嘱办理自动出院。二现将这患者护理反思汇报如下：1.1换瓣术后并发低心排综合征的防治原则：①纠正酸中毒，水电紊乱。②调整血容量，需多少，补多少。③联合应用多种血管活性药物，优化心功能，有正性肌力药物，缩扩血管药物。④防治缺血再灌注细胞损害和器官功能降低。⑤呼吸机的支持。⑥稳定心率⑦调整前负荷：补充全血，血浆，白蛋白，扩血管利尿，提高心肌收缩力。⑧降低心脏后负荷，充分镇静，四肢末梢保暖。1.2换瓣术后并发低心排综合征的护理要点：①血流动力学的监测②血管活性药物的管理，严格控制晶体入量准确记录每小时出入量及24小时出入量③密切观察心包及纵膈引流管的情况：确保引流通畅，每小时挤捏引流管，观察颜色性质量。④注意呼吸道的管理⑤密切观察尿量情况，准确记录每小时尿量及24小时尿量，测量尿比重，注意保护肝肾功能。1.3相关文献说明：若患者心率突然增快，心律不齐，血压下降，中心静脉压高，尿量减少，四肢肢端湿冷发绀，应用大量血管活性药物无反应时，反应心肌收缩无力，同时观察心包纵膈引流管情况，可综合判断是否发生心包填塞，利于进一步宝贵治疗赢得时间。（1）2.1为镇静状态下气管插管患者留置胃管的注意事项：①操作时，动作轻柔，充分润滑。②一次胃管不成功，间歇休息后再留置。③在胃管插入16-18cm时，协助其患者头靠近胸骨柄，迅速将胃管置入10cm，后放下，将其胃管置入所需长度。确定胃管在胃内后。将其固定。2.2气管插管病人留置胃管困难原因分析：①气管导管对食管压迫及置管时，食管处于关闭状态。②其气管是由C字形软骨环支撑。插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生推压作用。而恰是管起始狭窄部，食管开放受限制，置入胃管时因起始食管腔相对缩小，阻力增大，使胃管弯曲在咽喉部。（2）③镇静病人失去主动配合能力，气管插管后，病人咽部因气管导管的存在而有占位效应，导致插管困难。④其他因素患者后鼻道损伤，粘膜充血，导致置管困难。⑤技术不熟练，操作方法不正确。2.3研究新进展：一种全麻气管插管后胃管插入法：镇静状态下牵拉气管同时置入胃管时，环形捏住气管环极其内气管导管向上牵拉，解除气管插管对食管的充血，同时由于食管颈部前端结缔组织与气管后壁相连，故向一上牵拉气管时带动时管前壁，使食管入口打开，并扩大食管起始狭窄部，使一次胃管成功率明显增加（3）。此方法虽好，但不太适用于临床科室。病房中使用。3.1患者声门水肿，粘膜损伤吸痰时，动作轻，注意吸痰方法，做到有效吸痰。3.2气管插管内吸痰致粘膜损伤原因分析：①吸痰插入过深。②气管痉挛或狭窄。③吸痰前未稀释痰液。④未及时调整吸痰负压⑤反复刺激吸痰（4）。3.3今后改进吸痰方法：①选择合适的吸痰管②插管前应阻断吸痰管负压，到达合适深度后再放开负压，边旋转，边上提，边吸引，在最初3-4cm处或感觉痰液较多时要慢一些，随后较迅速退出。③插管深度应超过气管插管外0.5cm-1cm。④严格无菌操作，避免感染，经口腔及鼻腔吸痰严禁吸气管插管。⑤吸痰时，应做到一慢，二快，三忌即是：退管慢，进管和吸痰过程宜快。忌反复抽插，忌负压过大，损伤粘膜。3.4气管插管内吸痰研究进展：一种有效的吸痰方法，机械通气病人采用呛咳法吸痰，能充分吸出气道深度痰液，有效防止气道阻塞，改善通气。方法：①吸痰管带负压进入气管插管，估计接近气管插管末端时关闭负压再继续插入，直达支气管内（一般吸痰管常可插入右支气管，如欲插入左支气管，可将病人头部尽量向左转）刺激呛咳，再放开负压，此时左右旋转吸痰管，向上提吸，不可上下提吸。②适时安全吸痰，根据痰鸣音，患者咳嗽，气道高压报警，气道压力增高，给予吸痰。③对于痰多且粘稠者不易一次吸净。操作程序：湿化-吸痰-休息-吸纯氧-湿化-吸痰。④适度气道湿化。（5）三对未来工作的启示：经过以上反思，对于危重病人的护理，注意病情的发展变化。注意临床病情观察和护理。合理管理血血管活性药物。气管的护理，肺部的护理，管道的护理。在今后的工作中，不断努力，不怕辛苦，不断培训学习，加强自身的专科技术水平，提到自己心理素质，应变能力，配合同事做到默契。遇事不紧张，要淡定。严格按操作程序规范操作。增强自己的自信心。你行，我一定行。做一名优秀的心外科监护护士。四《参考文献》（1）心脏直视术后低心排综合征的护理张洪英李晓琳陈小平《中华当代医学》,护理版，2006第4版第一期。（2）心脏术后并发低心排综合征的观察与护理李正兰《临床护理》2012版vol10.NO.31。（3）全麻气管插管后插胃管临床操作探讨宗秀芳陈前201100（4）气管插管内吸痰致粘膜损伤的原因及护理李雪梅，朱龙凤《求医问药》下半月刊2012年第10卷第3期。（5）机械通气病人气管插管吸痰方法探讨张振英CHINESENURSINGRESEARCHMay2007vol.21NO.513。